Spinalmetastaser

Fibrom

Onkologi upptar obevekligt allt högre positioner bland alla sjukdomar. När man talar om sådana cancerceller som metastaserande celler måste man förstå att de är sekundära formationer, det vill säga processens fokus har bildats i ett annat organ. Hur ryggmetastaser manifesterar sig och vad som behöver göras i sådana situationer?

Symtom på metastaser i ryggraden

Först måste du förstå mer exakt vad metastaser är och hur farliga de är för ryggraden. Så vid upptäckt av sekundära cancerceller förstår specialisten att hans patient har allvarliga problem och att han kommer att behöva gå igenom en svår diagnos- och terapi, vilket inte alltid garanterar framgång..

Det finns bara en anledning till detta tillstånd - fri rörlighet för cancerceller i hela kroppen. Först och främst rör sig de med blodomloppet, vilket innebär att de teoretiskt sett kan komma in och bosätta sig i absolut vilket organ som helst. Cirka 12% av alla diagnostiserade fall av onkologi finns exakt i metastaser i ryggraden..

Dessa celler beter sig lika aggressivt som de celler som direkt orsakade utvecklingen av cancerprocessen. Oftast leder metastaserande celler till förändringar i benvävnad, först och främst - dess sällsynthet, försvagning. Osteoporos är den vanligaste komplikationen hos dessa patienter..

Symtom orsakas av förstörelsen som producerar metastaser i ryggraden, och beroende på vilken del av ryggraden dessa processer sker beror den resulterande kliniska bilden.

Cervikal ryggrad

Alla tecken uppträder plötsligt och sjukdomen utvecklas snabbt. Först och främst plågas en person av huvudvärk, som återkommer direkt efter att ha tagit smärtstillande medel. Dessutom klagar patienten på "tinnitus" och allmän sjukdomskänsla. Patienten är också orolig för smärta, som ökar när han försöker luta eller vrida huvudet.

Ibland kämpar dessa patienter länge på egen hand med den migrän som har uppstått. Sedan vänder de sig till en neurolog, men specialisten identifierar inte alltid omedelbart den verkliga orsaken till sjukdomarna. Naturligtvis påverkar allt detta den totala prognosen negativt..

Bröstkorg

Det finns en hel rad obehagliga manifestationer här. Detta är en känsla av brist på luft, vilket gör att en person verkar kvävas även utan rörelse. Detta är både obehag och smärta i den interscapular zonen, liksom utvecklingen av kyphoscoliosis. Dessa symtom kan också leda läkare till helt andra diagnoser, till exempel lungproblem, vilket slösar bort värdefull tid..

Förresten, bör man skilja mellan bröst- och bröstkorgscancer. I det senare fallet talar vi om förstörelse av benstrukturer och närliggande mjuka vävnader i ryggen. Bröstkörteln har en helt annan vävnad och ligger på framsidan av kroppen. Naturligtvis utesluter ingen den parallella förloppet av den patologiska processen i ryggraden och i bröstvävnaderna, men de kan ändå inte kallas nära.

Ländryggen

Här känner patienten ett helt spektrum av smärtupplevelser. Radikulära smärtor kännetecknas av en skottkaraktär, de strålar starkt till lemmarna. En person klagar också på svår smärta när han vänder och lutar hela kroppen..

Denna situation skapar en ökning av kompressionsbelastningen på ryggraden, vilket avsevärt ökar risken för frakturer. Slutligen uppstår obehag även i inre organ som njurarna. Det är uppenbart att en sådan mängd smärta gör diagnosen svår..

Spinalmetastaser: symptom, prognos, behandling, cancerdiagnos

Metastaser är sekundära tumörformationer. Det vill säga de uppträder mot bakgrunden av spridningen av en viss primär neoplasma i kroppens organ och vävnader. Dessutom är huvuddelen av tumörer som påverkar benen exakt metastatisk (sekundär) till sin natur. I sådana fall är massiva manifestationer av den metastatiska processen karakteristiska..

Mekanism och orsaker till utveckling

Trots den enorma mängden ben i det mänskliga skelettet är metastaser i ryggraden vanligast. Ofta manifesterar sig en neoplasma inte på något sätt och upptäcks av en slump. Tumörer metastaserar främst i bröstområdet, mindre ofta i livmoderhalsen.

Experter associerar följande typer av cancer med metastaser i ryggraden:

  • Prostatacancer;
  • Bröst;
  • Organ i mag-tarmkanalen (inklusive karcinom);
  • Lymfom;
  • Lungcancer;
  • Njurcancer med metastaser i ryggraden;
  • Skador på sköldkörteln;
  • Sarkomer och myelomer.

Dessutom är risken för metastatisk bildning lika hög som den primära. I själva verket lider benvävnaden under den destruktiva processen. Om metastaser finns i omedelbar närhet av ryggmärgen och nervrötterna, finns det en hög risk för kompression och uppträder allvarliga neurologiska symtom..

I de flesta fall, när det finns en tumör i njuren eller prostatacancer med metastaser, sprider de sig genom blodomloppet. Vidare, genom epidural venös plexus, kommer cellerna in i benstrukturen. Dessutom, om metastaser uppträder i ryggraden, är detta ett entydigt tecken på utvecklingen av en primär neoplasma upp till åtminstone det tredje steget. Ländryggen drabbas oftast, även om bröstryggen också kan påverkas..

Klassificering

Ofta kompliceras den primära tumörprocessen av ryggradsmetastaser. Patientens förväntade livslängd beror på graden av involvering av organ och system..

Specialister identifierar ett antal neoplasmer (till exempel prostatacancer), som kan bli startpunkten för metastasprocessen - överföring av celler med lymf och blod. Men inte i alla fall visar det sig att det finns primär cancer..

Det finns två typer av ryggradsmetastaser, beroende på förändringarna i benvävnad:

  • Osteoblastisk. I detta fall sprider sig cellerna kaotiskt, medan densiteten i bensubstansen ökar och kan påverka alla områden i ryggkotorna. Bilderna visar tydligt en kränkning av formen och volymen i det drabbade området..
  • Osteoklast. Här visar de så kallade jättecellerna aldrig tidigare skådad aktivitet, som helt enkelt löser upp benelement. Bilderna visar en minskning av höjden på de inblandade ryggkotorna.

Detta är inte den enda klassificeringen, eftersom det finns många variationer i tumörprocessen i ryggraden, beroende på de primära lesionerna och förändringarnas natur. Så det kan finnas karcinom, skivepitelcell eller annan typ av cancer.

Symtom

I praktiken kan symtomen på metastaser i ryggraden vara olika eller saknas helt. Ofta liknar de vanliga sjukdomar i detta område som osteokondros och andra..

Naturligtvis kan tråkig ömhet vara en manifestation av många sjukdomar. Men om det ändå finns metastaser i ryggraden, kommer det bara att växa och inte dra sig tillbaka under perioder av aktivitet eller vila, dag eller natt. När tumörprocessen utvecklas och närmar sig nervrötterna kommer andra manifestationer av neurologisk natur att dyka upp. Dessutom kan smärtan bli värkande, skytte eller till och med dra. Dessutom kan smärta vid metastaser i ryggraden inte stoppas av standardläkemedel från gruppen smärtstillande medel..

Experter nämner flera typiska typer av manifestationer av metastaser i ryggraden, deras symtom:

  • Lesion i den nedre eller mellersta delen av ryggen.
  • Försvagning av ryggradens väggar, som ofta är fylld med frakturer, särskilt i avsaknad av korrekt behandling. I det här fallet är smärtorna ganska plötsliga. Om du trycker på det drabbade området intensifieras de.
  • Värkande typ av smärta. Faktum är att mot bakgrund av utvecklingen av en neoplasma, en ökning av dess storlek, börjar flera biologiska reaktioner, upp till inflammation i enskilda element i ryggraden, deras sträckning.
  • Smärta som strålar ut till extremiteterna. Detta beror på tumöröverväxt och nervinvolvering. Skott i armen är karakteristiska för lokaliseringen av formationen i ländryggen. Om det skjuter i benet påverkas livmoderhalsen. I det här fallet klagar många patienter inte bara på skottvärk utan också en brännande känsla som manifesterar sig i underbenen, inklusive låren eller fötterna..

Med andra ord, metastaser i ryggraden manifesterar sig genom smärta. Det kan vara ont eller tråkigt. Dessutom går obehagliga förnimmelser ofta direkt till gränserna för det drabbade området. Framstegen går tillräckligt snabbt. Om smärtan först är obetydlig, uppträder främst när kotorna eller lemmarna är inblandade i rörelsen, blir situationen med tiden bara värre.

Vidare, även i vila, kan smärta uppträda, både under dagen och på natten. Vissa beskriver sina känslor som inget annat än "elektriska stötar" i armar och ben.

Under undersökningen kan neurologiska symtom också uppstå, inklusive:

  1. Radikulära störningar
  2. Lasegues symptom;
  3. Neris symtom;
  4. Landing Minor;
  5. Olika störningar av smärtkänslighet;
  6. Hyperhidros;
  7. Polyneuropati, inklusive minskad känslighet såsom handskar och strumpor.

I vissa fall kan ett symptom på metastaser i ryggraden (även om prostatacancer var primär) vara Brown-Séquards syndrom, bäckenstörningar, utveckling av förlamning och pares.

Sjukdomens utveckling för varje fall är individuell. Symtom beror till stor del på nivån på lesionen, egenskaperna hos blodtillförseln i det berörda området, utvecklingshastigheten för kompression. Så mot bakgrund av aktiv resorption i benvävnader kan minnesproblem, högt blodtryck, slöhet, matsmältningsproblem, arytmi, kognitiva störningar, smärta i leder och muskler uppstå..

Diagnostiska manipulationer

Baserat på tillgängliga manifestationer och funktioner i sjukdomsutvecklingen, de karakteristiska symtomen, görs en diagnos. Men i alla fall kommer det inte att vara möjligt utan ytterligare instrumentstudier. Under insamlingen av anamnes tas hänsyn till närvaron av maligna formationer, till exempel prostatacancer med metastaser, som i sin tur tränger in i ryggraden och påverkar dess vävnader..

Sjukdomens särdrag är att symtomatologin kan manifestera sig gradvis, stegvis eller uppstå plötsligt. Detta kan hända både omedelbart med den primära lesionen och efter en tid efter behandlingen.

Även om patienten inte har diagnostiserats med tumörprocesser tidigare utesluter detta inte möjliga metastaser i ryggraden. Det är trots allt möjligt att de inte kommer att hittas under en omfattande undersökning i andra vävnader och organ i kroppen..

Vanligtvis inleds diagnosen med ett blodprov för förekomst av tumörmarkörer. Om resultatet är positivt, byt till instrumentstudier.

För att identifiera fokus kan det vara nödvändigt att genomföra:

  1. Röntgen;
  2. CT;
  3. MR;
  4. Scintigrafi;
  5. Ultraljudsdiagnostik;
  6. Osteodensitometri.

En ultraljudsundersökning av hela buken eller till och med mammografi kan krävas för att bestämma primär neopati såväl som sekundära lesioner..

I slutskedet visas en biopsi. Det är sant att en sådan studie inte alltid är möjlig - detta beror på den speciella strukturen hos själva ryggraden. Faktum är att om tumörprocessen till exempel har en specifik lokalisering, inträffar den i cerebrospinalvätskan, kan det vara omöjligt att ta ett prov för forskning..

Hur som helst, ju tidigare och mer fullständig diagnosen, desto mer fullständig blir bilden av sjukdomsutvecklingen. Detta ökar chanserna för ett positivt resultat i kampen mot det..

Behandling

Om spinalmetastaser hittas och bekräftas kan deras behandling vara annorlunda. Kampens taktik beror till stor del på aktiviteten hos den sekundära neoplasman, dess placering och typ enligt resultaten av MR, liksom typen av primär tumör. Modern medicin vet många sätt. Men i alla fall är behandling med folkmedicin i sådana fall kontraindicerad..

Först och främst ordineras vanligtvis smärtstillande medel, och behandlingen av påvisade metastaser i ryggraden börjar med förebyggande åtgärder för att utesluta ryggradskompression. Detta är nödvändigt för att förbättra patientens livskvalitet och säkerställa dess maximala varaktighet. Följande metoder gäller här:

  1. Radikala kirurgiska ingrepp;
  2. Vertebroplasty (cementering av kotan)
  3. Strålbehandling;
  4. Kemoterapi;
  5. Hormonbehandling;
  6. Användning av bisfosfonater.

Dessutom går specialister vanligtvis endast till kirurgiska ingrepp i de fall utbildningen har nått ett sådant utvecklingsstadium att det utgör en verklig dödlig fara för patienten. Men här beror mycket på lokalisering. Det mest problematiska arbetet är när ryggkotorna är inblandade i livmoderhalsen.

I de flesta fall utförs operationen endoskopiskt. Endast i situationer där du måste hantera särskilt stora metastaser, vars storlek hjälper till att bestämma magnetresonansbildningen, utförs excision genom att öppna vävnaden. Här kommer det att vara nödvändigt att helt ta bort vävnaderna som är inblandade i metastasprocessen.

Om en sådan sekundär neoplasma har nått en enorm storlek kan själva operationen bli ett hot mot patientens liv. I det här fallet vägrar de att ingripa..

De svåraste fallen är terminalfasen i den maligna processen. Här är uteslutande palliativ terapi fortfarande relevant, vars huvudsakliga mål är att minimera smärta..

Den faktiska metoden för att lindra smärta varierar beroende på sjukdomsutvecklingsstadiet:

  • I de tidiga stadierna fungerar de vanliga anti-lindrande medlen, till exempel Ibuprofen.
  • Om smärtan blir måttligt intensiv ordineras patienten opioida läkemedel, till exempel Promedol.
  • Vid 3-4 stadier av sjukdomsutvecklingen väljs morfinformer av läkemedel.

Kemoterapi används som en del av en omfattande behandling i kombination med andra metoder för behandling av detekterade metastaser i ryggraden. Detta är en variant av åtgärder på grundskolan, såväl som utgående metastaser. Förfarandet utförs dagligen i 1-2 veckor..

Strålkirurgi kallas den mest effektiva bland moderna behandlingsmetoder. Trots allt kännetecknas benmetastaser av deras otillgänglighet. Cyberkniven kan endast användas när tumören är minst 20 mm stor. Annars tillgriper de strålterapi..

I vilket fall som helst väljs den allmänna behandlingsplanen beroende på den individuella bilden av sjukdomsförloppet och justeras när den ändras..

Baserat på uppgifterna om primär malign neoplasma och dess känslighet fattas beslut om behovet av radio samt kemoterapi och deras möjliga effektivitet. Om det finns en hormonberoende typ av bildning är också lämplig hormonbehandling inblandad..

Preparat av difosfonatgruppen är nödvändiga för att bli av med hyperkalcemi och undertrycka benresorption.

Som nämnts ovan är kirurgi snarare en sällsynthet än en konstant praxis vid metastaser i ryggraden. De konsulteras om det finns ett starkt och ökande tryck på ryggmärgen, svår smärta, patologiska frakturer i ryggraden och dess instabilitet, akut radikulärt syndrom, kompression av ryggmärgen.

Baserat på volymen vävnad som påverkas av metastaser, typen av neoplasi, tillgängliga prognoser, bestäms mängden intervention strikt individuellt för varje patient.

I vilket fall som helst tillåter tumörprocesser av denna typ två typer av operationer:

  • Dekompression och stabilisering;
  • Dekompressivt.

Laminektomier, eller en grupp dekompressiva ingrepp, är de enklaste. Patienter tolererar denna operation väl. Men i detta fall utesluts inte en möjlig försämring av patientens tillstånd efter en tid på grund av instabilitet i ryggraden eller ytterligare spridning av metastaser..

Under dekompression och stabiliseringsinterventioner används implantat, olika fixatorer samt allo- och autotransplantat. Effekten av dem är längre, patientens livskvalitet ökar avsevärt, det är tidigt

aktivering av patienter. Men i det här fallet måste man hantera en hög traumafrekvens. Dessutom är det helt enkelt orealistiskt att genomföra en sådan operation om deseminerade processer har börjat eller om patienten är i ett allvarligt tillstånd..

Prognoser

Först och främst måste du komma ihåg att som sådan är metastaser en indikator på tillväxten av huvudtumörprocessen till det sista, fjärde steget. Prognoser är därför i allmänhet ogynnsamma.

Om vi ​​betraktar ryggradsmetastaser separat ger specialister här en gynnsam prognos. I genomsnitt lever patienter med denna diagnos i cirka 1-2 år..

Men varje situation är annorlunda. Så om den primära tumören växer snabbt eller ger ett stort antal metastaser är detta en ogynnsam faktor. Denna grupp inkluderar också en stor gymnasieutbildning, ett allvarligt tillstånd hos patienten.

Prognosen är i allmänhet gynnsam om:

  1. Grundutbildningen växer långsamt;
  2. Den sekundära tumören är liten;
  3. Ensamma metastaser;
  4. Patientens tillstånd är tillfredsställande;
  5. Tecken på skleros uppträder.

I båda fallen är sjukdomsförloppet individuellt. Men ju tidigare det diagnostiseras och behandlingen börjar, desto större är chansen för ett positivt resultat med cancermetastaser nästan till ryggraden..

Spinalmetastaser

Metastaser är tumörer, deras utseende innebär att en cancerprocess äger rum i en annan del av kroppen. När de sprids till ryggraden påverkas ryggkotorna och anatomiska strukturer runt dem. Kan diagnostiseras med lungcancer, bröstcancer, sarkom eller lymfom. Någon av delarna i ryggradssegmentet attackeras, men oftare ländryggen och bröstkorgen. Läs mer om symtom, diagnos och behandling i den här artikeln..

  1. Symtom på metastaser i ryggraden
  2. Diagnos av metastaser i ryggraden
  3. Anamnes
  4. Undersökningar
  5. Behandling av metastaser i ryggraden
  6. Operativ intervention
  7. Prognos för ryggradsmetastaser

Symtom på metastaser i ryggraden

Allt börjar med ryggont. De är tråkiga eller värkande i naturen, går längre än det drabbade området. Patienten kan förvirra dem med manifestationer av osteokondros, men de är mer ihållande och blir starkare varje gång. I början av sjukdomsförloppet är smärtan mild och manifesterar sig på grund av skarpa svängningar i nacken eller underkäken.

Då blir de permanenta, kvarstår även om en person är i vila och liknar elektriska stötar när man rör sig. Stör patienter på natten. Om metastaserna ligger i livmoderhalsen, ges smärtan till händerna, om i ländryggen, sedan till benen.

När processen utvecklas och tar hänsyn till lokaliseringsplatsen uppträder radikulit i denna avdelning. Patienter har en positiv reaktion på symtomen på Neri, landningen av Minor, Lasegue. Rötterna påverkas, de gör ont vid en viss frekvens. Smärtan varar tills nästa rot kollapsar, sedan avtar och uppstår när nästa drabbas.

Det finns sådana manifestationer som:

  • parestesi
  • minskad känslighet som strumpor och handskar;
  • hyperhidros;
  • lemmarnas rodnad
  • förlamning;
  • bäckensjukdomar;
  • rörelsestörningar;
  • Brown-Séquard syndrom (sällsynt).

Förlamning kan uppstå plötsligt eller utvecklas gradvis. Styrkan för manifestationen av vissa symtom beror direkt på graden av ryggskada med metastaser, hastigheten på deras progression och på hur nära ryggmärgen de är.

När benvävnaden bryts ned, kan symtom som:

  • dåsighet;
  • hyperkalcemi;
  • letargi;
  • kognitiv försämring;
  • minskade minnesfunktioner;
  • träningsvärk;
  • ledvärk;
  • dålig aptit;
  • störningar i mag-tarmkanalen;
  • arytmi;
  • kliande hud.

Diagnos av metastaser i ryggraden

För att göra en korrekt diagnos måste läkaren ta hänsyn till patientens historia, en fullständig bild av kliniska manifestationer och genomföra ytterligare forskning.

Anamnes

Patientens tidigare cancer kan indikera närvaron av metastaser. Onkologen måste också ta hänsyn till det faktum att de kan förekomma i ryggraden, både samtidigt med den primära neoplasin, och långt efter behandlingen. Om patienten inte tidigare har diagnostiserats med en malign tumör kan detta inte vara en anledning att utesluta metastaser i ryggraden. Det är svårt att bestämma lokaliseringen av processen genom primär granskning; för detta genomförs ett antal speciella åtgärder.

Undersökningar

Först tas blod från patienten och en analys görs för tumörmarkörer. Om resultatet är positivt föreskrivs en röntgenundersökning av ryggradssegmentet. I det inledande skedet av sjukdomen kanske röntgenstrålar inte visar tecken på skada, sedan utförs ytterligare MR, CT och scintigrafi.

För att diagnostisera primär eller sekundär neoplasi utförs ultraljud i buken, röntgen och mammografi. Om patienten har vaskulära lesioner, inflammatoriska processer eller demyelinisering, föreskrivs en differentiell diagnos.

Behandling av metastaser i ryggraden

En behandlingsplan utvecklas av en läkare med hänsyn till typen av nybildning, dess volym, plats, fördelningsgrad och patientens tillstånd. Komplex terapi syftar främst till att minska eller helt eliminera smärta, liksom på:

  • förebyggande av kompression av en ryggmärgtumör;
  • ökad livslängd
  • förbättring av patientens allmänna tillstånd.

För behandling används speciella kemoterapidroger, strålning och hormonell terapi, difosfonater, operationer.

För att fatta beslut om utnämning av kemoterapi måste läkaren genomföra en studie och fastställa känsligheten för läkemedel vid primär malign bildning. Hormonbehandling utförs för hormonberoende neoplasier. Disfosfonater används för att förhindra nedbrytning av ben och återställa benfunktionen.

Operativ intervention

Funktionen kan tilldelas när:

  • konstant, svår smärta
  • snabb kompression av en ryggmärgtumör;
  • akut radikulärt syndrom
  • patologisk fraktur i den drabbade kotan.

Operationer för ryggradsmetastaser kan delas in i:

  1. Dekompressiv (laminektomier) är enkla operationer som lätt tolereras av patienter. Är fylld med hög sannolikhet för återkommande tumörer och återkomst av symtom.
  2. Dekompression och stabilisering - utförs med implantat, allotransplantat och andra hjälpmedel, ger en långsiktig positiv effekt och förbättrar patientens allmänna tillstånd. Nackdelen är den höga skadefrekvensen. Utför inte med pågående patologiska processer.

Prognos för ryggradsmetastaser

Vanligtvis diagnostiseras metastaser vid steg 4 i den maligna, initiala processen. Prognosen är ogynnsam, men med avseende på skador på andra områden är benmetastaser lättare och livslängden under denna process kan vara från 1 till 2 år.

Negativa prognostiska faktorer inkluderar:

  • aggressiv tillväxt av den primära tumören;
  • nederlag genom metastaser av andra organ och kroppsdelar;
  • en kort period mellan utvecklingen av den ursprungliga bildningen och uppkomsten av spinalmetastas;
  • stora tumörvolymer;
  • frånvaro av sklerotiska manifestationer på röntgen i ryggraden;
  • patientens allmänna allvarliga tillstånd.
  • långsam utveckling av grundskolan;
  • metastaser finns bara i ryggraden;
  • en liten mängd sekundär tumör;
  • patientens välbefinnande;
  • förekomsten av sklerotiska manifestationer på röntgenbilden.

Sammanfattningsvis kan vi säga att metastaser i ryggraden är en obehaglig process, som åtföljs av ett stort antal symtom som försämrar patientens livskvalitet. Det finns korrekta metoder för diagnos av denna sjukdom och behandlingsmetoder som ger positiva resultat..

Spinalmetastaser: förväntad livslängd, foto

Den vanligaste platsen för bildandet av metastaser är ryggraden. Spinalmetastaser är sekundära maligna lesioner till följd av överföring av cancerceller från ett organ som redan drabbats av tumören. Fara för människolivet. Många cancerformer i ryggraden (över 90%) är resultatet av metastaser från närliggande organ. Det är möjligt att bli av med dem endast med snabb diagnos och behandling..

Orsaken till spridningen av metastaser i ryggraden är cancer, nämligen: prostatacancer hos män, bröstcancer hos kvinnor, lungcancer, njurcancer, cancer i matsmältningssystemet, sköldkörtelcancer samt sarkom, lymfom, melanom. Med blod- och lymfflödet sprids cancerceller till många organ och lymfkörtlar. Metastaser kan påverka vilken del av ryggraden som helst, men sprids oftast i bröst- och ländryggsregionerna, mindre ofta i livmoderhalsområdet och korsbenet.

Sjukdomskoden enligt den internationella klassificeringen av sjukdomar (ICD-10) är C79.5. Förkortat namn för metastaser - MTS, MTS (från latin - "metastas").

  1. Typer
  2. Symtom
  3. Diagnostik
  4. Behandling
  5. Relaterade videoklipp:
  6. Hur länge lever de med metastaser och är det möjligt att bota sjukdomen
  7. Prognos

Typer

Beroende på förändringarna i bensubstansen delas metastaser i ryggraden i två typer:

  • Osteoklastiska metastaser - alltför aktiva osteoklaster förstör benvävnad, vilket resulterar i en minskning av ryggkotans höjd. Detta kan upptäckas med radiografi;
  • Osteoblastiska metastaser - på grund av okontrollerad tillväxt av benvävnad och dess komprimering förändras kroppens form, båge och processer hos de drabbade ryggkotorna.

Ledande kliniker i Israel

Symtom

Smärtsyndrom, som inte slutar länge även efter att ha tagit smärtstillande medel, är den första manifestationen av metastaser i ryggraden. Smärta kan vara förknippad med kompression av ryggmärgen på grund av att ett osteosklerotiskt fokus uppträder i ryggraden (komprimering av ryggkotens benvävnad).

Smärtsamma känslor med mts är indelade i flera typer:

  • Överdriven tråkig smärta i ryggraden. När tumören växer blir smärtan mer intensiv och blir skottande, värkande eller dragande. Lokal inflammation kan förekomma runt de metastatiska ryggkotorna;
  • Smärta som sträcker sig längs nervfibrerna från ryggraden till extremiteterna, den så kallade radikulära smärtan. Om metastaser påverkar livmoderhalsens ryggkotor och ryggkotor i bröstområdet, ges smärtan till händerna, och om ländryggen påverkas, attackerar skottens smärta tillsammans med en brännande känsla benen, ända ner till fötterna. Det finns en känsla av att benen ger upp;
  • Med metastaser i ryggraden blir dess ben sköra och försvagade. Om det inte tas om hand kan det leda till ryggradsfrakturer. Ett tecken på en patologisk fraktur är en skarp smärta.

Tecken på metastaser i ryggraden i de tidiga stadierna är också matsmältningsbesvär, en känsla av svaghet och smärta i musklerna, och ibland förlamning av armar och ben. I de senare stadierna av metastas är olika typer av krökning av ryggraden, såsom skolios, lordos och förlamning möjliga..

Diagnostik

Diagnosen av ryggradsmetastaser görs efter att ha undersökt patientens medicinska historia. Detta tar hänsyn till närvaron av primär onkologi som kan ge mts till ryggraden. Metastasymptom uppträder både samtidigt som symtomen på primärcancer och efter en viss tidsperiod (från flera månader till ett år).

För att diagnostisera tumörer i ryggraden, använder de sig av procedurer som:

  • Datortomografi (CT);
  • Magnetisk resonanstomografi (MRI);
  • Röntgen av ryggraden och bröstorganen - låter dig identifiera lytiska foci av cancer;
  • Ett blodprov för förekomst av tumörmarkörer;
  • Osteodensitometri - mätning av bentäthet;
  • Ultraljud av bukorganen;
  • Scintigrafi - introduktionen av en radioaktiv substans, genom vilken det funktionella tillståndet hos det organ som studeras kan registreras på en dator och hur patologiska förändringar ser ut i den.

Behandling

Utseendet på tumörer i ryggraden är en sekundär manifestation av cancer. I detta fall utförs behandling som syftar till att förbättra patientens välbefinnande. Behandling av metastaser löser inte huvudproblemet, men fortfarande används sådana behandlingsmetoder som konservativ, palliativ behandling och kirurgi. Hur man behandlar metastaser, beroende på fall, bestäms av läkaren.

Konservativ behandling inkluderar kemoterapi, hormoner och bisfosfonater (för att förhindra benförlust) och strålbehandling.

Med den palliativa behandlingsmetoden ordineras speciella läkemedel för att lindra allvarlig outhärdlig smärta. Smärtlindring för metastaser utförs beroende på sjukdomsstadiet. I det inledande skedet av ryggsmärtor föreskrivs ibuprofen, ketoprofen, nimesulid. För måttlig smärta ordineras läkemedel promedol, tramadol och prosidol. För ihållande, intensiv smärta kan buprenorfin användas, och för outhärdlig smärta ordineras fentanyl.

Kirurgiska ingrepp används för att avlägsna tumörer som hotar patientens liv. Dess användning är inte alltid tillåten, till exempel när det gäller metastaser i livmoderhalsen. I detta fall används endoskopi - ett underlättat kirurgiskt ingrepp utan någon speciell skada på mjuk- och muskelvävnader.

Valet av behandlingsmetod baseras således på den primära cancern och syftar till att eliminera outhärdlig smärta och bibehålla kroppens neurologiska funktion..

Relaterade videoklipp:

Hur länge lever de med metastaser och är det möjligt att bota sjukdomen

Diagnosen av ryggradsmetastaser ger redan en dålig prognos. Metastatiska lesioner i ryggraden observeras vanligtvis i terminalstadiet av den primära onkologiska sjukdomen. I det här fallet fortsätter den sekundära metastasen av ben mycket lättare jämfört med den sekundära metastasen av viscerala organ. Livslängden varierar från ett till två år. De ogynnsamma faktorerna är:

  • Snabb och aggressiv tillväxt av primär onkologi;
  • Flera tumörer i andra organ;
  • Stora storlekar av metastatiska formationer;
  • En kort tidsperiod mellan behandling av primärcancer och ryggradsskada;
  • Dåligt allmäntillstånd hos patienten.

Gynnsamma faktorer inkluderar:

  • Långsam tillväxt av den primära tumören;
  • Ensam metastaser i ryggraden och dess lilla storlek;
  • Patientens välbefinnande.

Vill du veta kostnaden för cancerbehandling utomlands?

* Efter att ha fått data om patientens sjukdom kommer klinikrepresentanten att kunna beräkna det exakta priset på behandlingen.

Prognos

Livslängden efter diagnos hos en patient med sekundär onkologi i ryggraden är högst ett år. Detta tar hänsyn till primära onkologiska sjukdomar. Så i primära njurtumörer, bröstcancer, lungcancer, lymfom, är den förväntade livslängden under en period av 1 år efter metastasering i ryggraden cirka 50%.

Överlevnad från spinalmetastas beror på ett antal faktorer, inklusive:

  • Från patientens hälsa och immunitet;
  • Från typen av primär tumör och det organ från vilket metastaser har passerat till ryggraden;
  • Från antalet tumörer;
  • Från typen av behandling.

I närvaro av andra primära tumörer och en mer komplex sjukdomsförlopp observeras livslängden i ett år efter metastasering i ryggraden i 25% av fallen.

Om patienten initialt inte diagnostiserades med primärcancer och neoplasmerna attackerade inte bara ryggraden utan också många andra organ, inklusive lungorna, varierar överlevnadsgraden vid ett år från 0 till 10% av fallen. I detta fall har patienten patologiska benfrakturer, flera metastaser i hela kroppen.

Vid tidig identifiering av det primära fokuset för onkologi är patientens förväntade livslängd inte mer än 2 månader. Med metastaser i ryggraden från en sköldkörteltumör är livslängden ungefär 2,5 år. Om metastaser har spridit sig från korscellscancer, kommer patienten att leva i cirka 8-10 månader.

Patienter med en enda ryggradsmetastas har en chans till en längre livslängd (upp till 5 år) med hjälp i rätt tid. I det här fallet är det nödvändigt att utföra procedurer som bukresektion (avlägsnande av ett specifikt organ eller en del av det) och vertebrektomi (förstärkning av ryggradsvävnad med bencement).

Enligt statistiken är överlevnadsgraden för patienter med cancer i ryggraden mycket låg. Anledningen till detta ligger i den sena upptäckten av sjukdomen. I 90% av fallen lever patienterna inte mer än två år. Svaret på frågan "hur lång tid har patienten att leva?" är vilket organ som påverkades av den primära cancer. Men ändå är varje fall av sjukdomen individuellt och endast en läkare kan avgöra exakt hur länge patienten har kvar att leva..

Hur skrämmande är ryggradsmetastaser och hur man behandlar dem

Spinalmetastaser står för mer än 90% av det totala antalet maligna benplastik. Den viktigaste negativa funktionen är deras mångfaldiga natur. Sekundära foci framkallar frakturer av varierande komplexitet och svår smärta.

Sjukdomen försämrar kvaliteten betydligt och förkortar livslängden. Det är därför du, med någon antydan till liknande symtom, omedelbart bör söka kvalificerad medicinsk hjälp och genomgå en omfattande undersökning..

Vad som provocerar utseendet på metastaser i ryggraden

Metastas är ett avlägset fokus för en cancerprocess av sekundär etiologi, vilket är en av de allvarligaste komplikationerna av cancer. I det här fallet är det vettigt att prata om en redan olycklig och aggressivt manifesterande sjukdom..

Bland de onkologier som orsakar ryggradsmetastaser är:

  • Bröstcancer;
  • Njuronkologi;
  • Prostatacancer;
  • Cancer i någon del av matsmältningssystemet;
  • Malign tumör i sköldkörteln;
  • Bronkogent karcinom;
  • Cancer i lymfvävnaderna;
  • Osteosarkom, kondrosarkom, myosarkom, liposarkom;
  • Melanoblastom;
  • Multipelt myelom.

I själva verket, i epiduralzonen, visas alla former av maligna tumörer med olika frekvenser. Ibland manifesterar sig metastaser på ryggraden långt efter framgångsrik behandling. Det finns kända situationer där återfall manifesterade sig efter en tjugoårsperiod..

Olika faktorer kan framkalla den maligna aktiviteten hos "vilande" foci - stress, förändringar i hormonnivåer, en förändring i klimatzonen. För att få den mest gynnsamma prognosen förtjänar sådana återfall noggrann uppmärksamhet..

Bland de faktorer som signifikant ökar sannolikheten för metastaser, både med ett befintligt och med ett avlägset primärt fokus, finns det:

  1. Ett omfattande nätverk av kapillärer nära den primära neoplasin;
  2. Minskad immunitet
  3. Lanserade stadier av den onkologiska processen (med cancer i tredje och fjärde etappen är metastas oundviklig);
  4. Infiltrativ typ av sjukdomen (med en ytlig plats för cancer, metastaser förekommer mindre ofta);
  5. Unga och medelålders (äldre patienter, på grund av en nedgång i ämnesomsättningen, är mindre benägna att få återfall).

Området för förekomst av metastaser i ryggen beror på placeringen av den primära cancer. Till exempel attackeras halsområdet av metastaser på grund av den aggressiva tillväxten av nasofaryngeal sarkom eller lymfosarkom. Symtom i form av sekundära foci kan manifestera sig före den primära neoplasman.

Detta framkallar ofta fel i den initiala diagnosen..

Metastatiska tumörer i ryggraden står för 14% av de diagnostiserade tumörerna. Själva den patologiska processen kan lokaliseras både i segmentet av epiduralzonen och utanför den..

Metastaser är en vanlig orsak till myelopati (kompressionssyndrom) hos cancerpatienter. De diagnostiseras korrekt i 92% av fallen. Maligna celler kommer in i ryggradsutrymmet genom cirkulations- eller lymfsystemet.

Symtom på metastaser

Smärta är en av de första bekymmerna. Det kan vara genomträngande eller pressande i naturen, manifestera lokalt eller gå utöver det drabbade området. Milda smärtor liknar symptomen på osteokondros, men är snabbt progressiva och mer ihållande. I början är ömheten obetydlig och provoceras genom att vrida nacken, knacka på ryggkotorna, lyfta benet i ett rakt tillstånd etc..

I efterföljande steg framkallar metastaser svår smärta som inte slutar ens i vila eller efter smärtlindring. De vanligaste känslorna är:

  • Smärta som strålar ut mot armarna (när det påverkar nacken) eller benen (med metastaser i ländryggen, sakral). Radikulärt syndrom manifesterar sig som en elektrisk chock, lumbago eller brännande känsla. Om bröstområdet påverkas bälter smärtan bagageutrymmet;
  • Smärtsmärta orsakad av lokal inflammation eller anatomiska stukningar;
  • När det är metastatiskt mot ryggraden blir dess väggar tunnare och svagare. I avsaknad av adekvat behandling är detta full av frakturer. De känns igen av det plötsliga uppträdandet av smärta, förvärrat av tryck..

Ett typiskt symptom på ryggradsmetastaser är smärta som förvärras på natten. När de undersöks av en neurolog är test för Neris symptom och mindre landning positiva..

Bland symtomen kan du också hitta olika polyneuropatier i form av hyperhidros, parestesier, rodnad och minskad känslighet i distala extremiteter som "golf", "handskar". Bäckenstörningar (urinering, avföring, sexuell aktivitet), plötslig eller gradvis förlamning och pares kan uppträda.

Ökad benvävnadsnedbrytning orsakar ofta hyperkalcemi, vilket manifesterar sig i svaghet, slöhet, instabil humör, kognitiv försämring, minnesnedsättning, dålig aptit, arytmier och högt blodtryck. Allt detta förvärrar patientens tillstånd. Bland symtomen på metastaser som ligger utanför ryggraden observeras också primär neoplasi.

Klassificering och diagnos av spinal matastas

Typer av ryggradsmetastaser klassificeras med hänsyn till specifikationerna för förändringar i bensubstansen.

  1. Osteoklastisk (osteolytisk) metastas aktiverar maligna celler som är ansvariga för förstörelsen av benvävnad. Resultatet är dess förstörelse. Röntgenbilden visar en minskning av höjden på mellankottskivorna;
  2. Osteoblaster framkallar okontrollerad tillväxt och en ökad bentäthet. Röntgen avslöjar en ökning av volymen, en förändring i form och "spotting" av den drabbade vävnaden.

Den morfologiska strukturen hos cancer av sekundär typ är variabel och beror på typen av primär neoplasma. Histologiska studier kan avslöja anaplastiskt karcinom, skivepitelcancer och så vidare..

Diagnosen ställs på grundval av hänsyn till kliniska manifestationer, sjukdomshistoria och ytterligare undersökningar. En historia av noggrann uppmärksamhet bör uppmärksammas på förekomsten av maligna tumörer som kan metastasera till ryggraden. Onkologer tar hänsyn till att symtomen på metastaser i ryggraden kan uppträda samtidigt som den primära tumören eller efter ett visst intervall efter radikalt medicinskt ingripande.

Om det inte finns någon historia av onkologiska fall är detta inte en anledning att utesluta uppkomsten av metastaser. Ofta är det svårt att bestämma lokaliseringen av den primära tumören även med en omfattande undersökning.

Förekomsten av onkologi framgår av de positiva resultaten av ett blodprov för tumörmarkörer. Vid den första misstanken om metastaser i ryggraden föreskrivs en röntgen. Men vid sjukdomens början kanske inte specifika tecken syns. Därför rekommenderas det dessutom att genomgå MR, CT, benscintigrafisk undersökning. För att bestämma det primära fokus, en ultraljud av buken zonen, mammografi undersökning.

Behandling av metastaser i ryggraden

Bland de viktigaste behandlingsområdena är:

  • Minimera smärta
  • Förebyggande av ryggradskompression och kollaps;
  • Att upprätthålla normal funktion i centrala nervsystemet;
  • Palliativ vård.

Metoderna som används är läkemedelsbehandling med difosfonater och kemoterapidroger, hormon- och strålterapi samt kirurgiska ingrepp. Behovet av radio och kemoterapi bestäms av känsligheten hos det primära fokuset. Difosfonater hjälper till att undertrycka hyperkalcemi och minimera bennedbrytning.

Kirurgiskt ingripande, beroende på patientens tillstånd och prognos, är uppdelat i två typer: dekompression (laminektomi), dekompression och stabilisering. Laminektomi excision kännetecknas av relativt enkla system och tolereras väl av cancerpatienter. Den största nackdelen är en stor andel återfall.

DSO innebär användning av implantat, autotransplantat, fixatorer och ger en mer långsiktig effekt. Denna typ av intervention är ganska traumatisk och kontraindicerad vid utveckling av dekompensation av vitala funktioner eller signifikant spridning av foci.

Livsprognos för ryggradsmetastaser

Primära tumörer utvecklas under en ganska lång period. Sekundära neoplastiska formationer förekommer redan i obotliga steg och är diametralt motsatta till sin natur, därför har de i de flesta situationer ogynnsamma prognoser.

Livslängden med metastaser i ryggraden beror till stor del på:

  1. Immunsystemet;
  2. Svårighetsgraden av patientens tillstånd;
  3. Antalet fokuser;
  4. Varianter av neoplasma;

Spinalmetastas har minimala överlevnadsnivåer. Även vid användning av alla tillgängliga behandlingsregimer i 90% av cancerfallen överstiger livslängden sällan 24 månader. I genomsnitt varierar det från 6 månader till ett år. Om lokaliseringen av den ursprungligen uppträdande neoplasman inte är etablerad, lever patienter i ungefär två månader.

Trots detta bör livstidsaktiviteten och livskvaliteten i varje fall förutsägas individuellt.

Det är värt att komma ihåg att ju tidigare sjukdomen upptäcks, desto mer positiv blir prognosen. Till exempel förutsäger adekvat behandling (bukresektion och vertebrektomi) av enstaka spinalmetastaser en överlevnadsgrad på fem år i 50% av fallen.

Bland de gynnsamma prognostiska faktorerna kan man skilja långsam tillväxt och liten storlek av den primära neoplasman, förekomsten av tecken på skleros vid röntgenstrålar och en god patients tillstånd..

Spinalmetastaser

Primära spinaltumörer är sällsynta. Statistik visar att upp till 90% av maligna tumörer i ryggraden är metastaser av cancer i andra organ..

Många typer av cancer metastaserar till ben, oftast till ryggkotorna. I de flesta fall sprids tumörceller hematogent - med blodflöde. Sekundära foci försvagar benvävnad, detta hotar patologiska ryggradsfrakturer, vilket leder till svår smärta, en signifikant minskning av livskvaliteten, kompression av ryggmärgen och nervrötter.

I 95% av fallen är spinalmetastaser extradurala, det vill säga de ligger utanför dura mater. I mer än hälften av fallen är foci lokaliserade på olika nivåer av ryggraden..

Några siffror och fakta:

  • Ryggraden ligger på tredje plats i listan över organ som olika maligna tumörer oftast metastaserar till. De två första platserna tillhör lungorna och levern.
  • 70% av alla benmetastaser är metastaser i ryggraden.
  • 5-30% av patienterna med cancer i steg 4 har metastaser i ryggraden.
  • Sekundära foci i ryggraden är vanligare hos män än hos kvinnor. De flesta fall förekommer mellan 40 och 65 år.
  • Endast 10% av patienterna upplever symtom.
  • Cirka 70% av de lesioner som orsakar symtom finns i bröstområdet, 20% i ländryggen, 10% i livmoderhalsen.
  • I 60% av fallen finns lesionerna i den främre delen av ryggraden.

Vilka maligna tumörer oftast metastaserar till ryggraden?

Primära foci finns i följande organ:

  • lunga - 31%;
  • bröstkörtel - 24%;
  • mag-tarmkanalen - 9%;
  • prostatakörtel - 8%;
  • lymfom - 6%;
  • melanom - 4%;
  • njurar - 1%.

Cirka 13% står för maligna tumörer från andra lokaliseringar. I 2% av fallen är platsen för den primära tumören okänd.

Vilka är symtomen på ryggradsmetastaser i stadium 4 cancer?

Vissa patienter har inga klagomål alls. Huvudsymptom på metastaser i ryggraden är smärta i nacke, rygg eller nedre rygg. Spinal smärta kan orsakas av en mängd andra patologier. Det är svårt att hitta en person över 40-50 år som aldrig har upplevt dem. Med cancer är smärtan vanligtvis konstant, obehaglig, försvinner inte efter vila, värre på natten, på morgonen när du vaknar. Gradvis växer tumören, mer och mer komprimerar ryggmärgen och nervrötterna. Efter några veckor eller månader går symtom som muskelsvaghet, domningar, stickningar i smärtan.

Mekanismen för smärta i ryggradsmetastaser är annorlunda, beroende på detta kan det ha några karakteristiska egenskaper:

  • När tumören växer utvecklas inflammation, vävnadsspänning i ryggraden. Detta ger smärta, som patienterna beskriver som "smärta i djupet". Det intensifieras på natten och minskar efter att ha vaknat när en person börjar röra sig..
  • När nervrötterna komprimeras utvecklas radikulär smärta. De brinner, skjuter, sprider sig ner i nervens gång, "går ner" längs armen eller benet, ofta åtföljt av muskelsvaghet, domningar, stickningar.
  • Plötslig svår smärta kan indikera att tumören har lett till förstörelsen av ryggkotan och dess patologiska fraktur. Vanligtvis uppstår sådan smärta och intensifieras under rörelse, i sittande läge.

En av de allvarliga komplikationer som orsakas av kompression av nerverna som faller ner i ryggradskanalen är cauda equina syndrom. I detta fall stör tarmarnas funktion, urinblåsan, det finns svaghet i benen, förlust av känslighet i skinkorna, sadelbedövning (förlust av känslighet i perineum, den inre ytan av överlåren). Akutoperation krävs ofta om cauda equina syndrom utvecklas.

Om tumören kraftigt komprimerar ryggmärgen störs rörelser och känslighet under platsen för kompression, urin- och avföringsinkontinens uppträder hos män - erektil dysfunktion.

Diagnos av metastaser i ryggraden

De viktigaste diagnostiska metoderna är CT och MR. De hjälper till att i detalj visualisera strukturerna i ryggraden, tumörvävnad. Radiografi är mindre informativ, eftersom endast benstrukturer är synliga på bilderna används den vanligtvis när man misstänker patologisk fraktur..

Diagnosen bekräftas av biopsi. Läkaren tar emot ett fragment av tumörvävnad och skickar det till laboratoriet för cytologisk, histologisk undersökning, molekylärgenetisk analys. Biopsimaterial kan erhållas på olika sätt:

  • Oftast utförs en punktering perkutan biopsi med en nål som injiceras under röntgenkontroll.
  • Mindre vanligt avlägsnas en del eller hela tumören kirurgiskt. Denna biopsi kallas incisional respektive excisional..

Behandling av metastaser i ryggraden

I cancer i steg 4 är risken för remission mycket låg. Men patienten kan fortfarande få hjälp. Behandlingen kan ha följande mål:

  • Öka livslängden.
  • Minska smärta och andra symtom.
  • Förbättra rörelse, förmåga att gå, utföra dagliga aktiviteter.
  • Eliminera ryggstabilitet, förhindra patologiska frakturer.

Kirurgi

Ett minimalt invasivt förfarande kan utföras för att stabilisera ryggkotorna och minska smärtan. En nål sätts in i kotan och volymen av benvävnad fylls på med speciellt cement.

Patienter med metastaser i ryggraden tolererar inte öppna kirurgiska ingrepp bra och de utvecklar ofta komplikationer. Därför är indikationerna för sådana operationer begränsade:

  • Om patientens förväntade livslängd är 6 månader.
  • Om det bara finns en lesion.
  • Om det finns allvarliga neurologiska störningar, nedsatt rörelse och känslighet.

För närvarande finns det inga tydliga bevis för att aktiv kirurgisk behandling kan öka livslängden hos dessa patienter avsevärt..

Kemoterapi

Vid metastaser i ryggraden, tillgriper de systemisk kemoterapi. Detta hjälper till att minska tumörstorleken, lindra patienten från smärta. Olika typer av kemoterapi används. För vissa tumörer är hormonbehandling, riktad terapi och immunterapi effektiv. Ibland tillgriper de kemoembolisering: en kateter sätts in i kärlet som matar tumören och ett kemoterapidroger injiceras genom det i kombination med ett emboliserande läkemedel som täpper till kärlumen och berövar tumörvävnaden näringsämnen och syre.

Strålbehandling

Studier har visat att strålbehandling kan lindra smärta orsakad av metastaser i ryggraden i 70% av fallen. Effekten kan dock inte komma omedelbart, det tar upp till två veckor att uppnå den. Ibland tillgriper de sig stereotaxisk strålkirurgi: en speciell apparat avger många strålar och fokuserar dem i ett område, där fokus ligger. Det hjälper till att döda cancer med minimal inverkan på omgivande frisk vävnad.

Radiofrekvensablation (RFA)

Hos vissa patienter kan ett förfarande utföras där en nålformad elektrod sätts in i tumören och en högfrekvent ström appliceras på den. Som ett resultat uppstår uppvärmning och död av tumörceller..

Bekämpa smärta

Många patienter med ryggradsmetastaser kräver smärtlindring av hög kvalitet. Narkotiska och icke-narkotiska analgetika, binjurebarkhormoner (glukokortikoider) och andra läkemedel används. För närvarande styrs onkologer av ett trestegsschema: i varje steg ordineras mer kraftfulla läkemedel, om svagare inte hjälper.

Prognos för steg 4-cancer med metastaser i ryggraden

Prognosen beror på typen av primär tumör. Medianöverlevnaden är 10 månader. Ett förutsägbart ogynnsamt tecken är ryggmärgskompression. Samtidigt är den genomsnittliga överlevnadsgraden 3 månader.