Godartade och precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen

Lipom


Godartade och precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen från positionen för cancerförebyggande

Kliniska riktlinjer (protokoll för diagnos och hantering av patienter)

Kliniska riktlinjer (protokoll för diagnos och hantering av patienter)


GODKÄNNAD: Chief freelance specialist vid Ryska federationens hälsovårdsministerium för obstetrik och gynekologi, akademiker vid Ryska vetenskapsakademin, professor L.V.Adamyan 02 november 2017.

GODKÄNT av: President för Russian Society of Obstetricians and Gynecologists, Academician of the Russian Academy of Sciences, Professor V.N. Serov 02 november 2017.

Teamet av författare


Adamyan Leyla Vladimirovna - akademiker vid Ryska vetenskapsakademien, professor, hedrad vetenskapsman i Ryska federationen, biträdande direktör för vetenskapligt arbete vid den federala statliga budgetinstitutionen "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademikern V. I. Kulakov" från Rysslands hälsovårdsministerium, chef för frilansdepartementet i Gynekologi och Gynekologi. Ryska federationens hälsovård, chef för avdelningen för reproduktiv medicin och kirurgi, FGBOU VO "Moskvas statsuniversitet för medicin och tandvård uppkallad efter A.I. Evdokimov" från Rysslands hälsovårdsministerium, medlem av presidiet för det ryska samhället för obstetriker och gynekologer (Moskva)

Artymuk Natalya Vladimirovna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, avdelning för avdelning för obstetrik och gynekologi N 2, federala statsbudgetutbildningsinstitutionen för högre utbildning "Kemerovo State Medical University" vid Rysslands hälsodepartement, chef för frilansspecialist vid Rysslands hälsovårdsministerium om obstetrik och gynekologi i det sibiriska federala distriktet, president för KROO obstetriker-gynekologer ", ledamot i styrelsen för det ryska samhället för obstetriker-gynekologer (Kemerovo)

Ashrafyan Levon Andreevich - Akademiker vid den ryska vetenskapsakademin, professor, chef för avdelningen för onkogynekologi, federala statsbudgetinstitutionen "Ryska vetenskapliga centrumet för röntgenstrålning" vid Rysslands hälsodepartement, hedrad läkare i Ryska federationen, medlem av American Association of Gynecologists-Laparoscopists (Moskva)

Baranov Igor Ivanovich - doktor i medicinska vetenskaper, professor, chef för avdelningen för organisation och metodologi för den vetenskapliga och organisatoriska supporttjänsten vid den federala statliga budgetinstitutionen "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademikern V.I. Kulakov" från Rysslands hälsovårdsministerium, medlem av det ryska föreningens obstetriker - gynekologer (Moskva)

Bayramova Gyuldana Raufovna - doktor i medicinska vetenskaper, chef för kliniskt arbete vid den vetenskapliga och polykliniska avdelningen vid den federala statliga budgetinstitutionen "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademiker V.I. Kulakov" från Rysslands hälsovårdsministerium, medlem av Rysslands förening för obstetriker och Gyn.Moskva)

Belokrinitskaya Tatyana Evgenievna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, hedrad doktor i Ryska federationen, chef. Chef för FPK: s avdelning för obstetrik och gynekologi och lärarpersonalen vid Chita State Medical Academy, ledamot i styrelsen för Russian Society of Obstetricians and Gynecologists, President of the Trans-Baikal Society of Obstetricians and Gynecologists (Chita)

Bashmakova Nadezhda Vasilievna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, hedrad läkare i Ryska federationen, chef för Ural Research Institute of Maternity and Infancy Protection of the Ministry of Health of Russia, chef frilansande obstetriker-gynekolog i Ural Federal District, medlem av Ryska föreningen för obstetriker och gynekologer ( Jekaterinburg stad)

Zarochentseva Nina Viktorovna - doktor i medicinska vetenskaper, ledande forskare vid Moskva regionala forskningsinstitut för obstetrik och gynekologi, professor vid institutionen för obstetrik och gynekologi, fakulteten för avancerad utbildning av läkare, Moskva Regional Research Clinical Institute uppkallat efter M. Vladimirsky ", medlem av det ryska samhället för obstetriker och gynekologer (Moskva)

Krasnopolsky Vladislav Ivanovich - akademiker vid Ryska vetenskapsakademin, professor, ordförande för statens budgethälsovårdsinstitution i Moskva-regionen "Moskva regionala forskningsinstitut för obstetrik och gynekologi" (Moskva)

Kolomiets Larisa Aleksandrovna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, chef för avdelningen för gynekologi vid det vetenskapliga forskningsinstitutet för onkologi vid den federala statsbudgetvetenskapliga institutionen "Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences", hedrad forskare

Korolenkova Lyubov Ivanovna - MD, DSc, professor, seniorforskare, NN Blokhin National Medical Research Center of Oncology (Moskva)

Minkina Galina Nikolaevna - doktor i medicinska vetenskaper, professor vid Institutionen för obstetrik och gynekologi vid Allmänmedicinska fakulteten vid Federal State Budgetary Education Institution of Higher Education "Moscow State University of Medicine and Dentistry uppkallad efter A.I. Evdokimov" från Rysslands hälsovårdsministerium; medlem i det ryska samhället för preventivmedel; medlem av Association for Cervical Pathology and Colposcopy, medlem av Russian Society of Obstetricians and Gynecologists (Moskva)

Prilepskaya Vera Nikolaevna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, hedrad vetenskapsman i Ryska federationen, biträdande direktör för forskning vid den federala statliga budgetinstitutionen "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademiker V. I. Kulakov", medlem av presidiet för det ryska samhället för obstetriker - gynekologer, ordförande för "Föreningen för livmoderhalspatologi och kolposkopi", ledamot av styrelsen för Europeiska föreningen för preventivmedel och "Europeiska rådet för förebyggande av livmoderhalscancer", medlem av "Europeiska föreningen för livmoderhalscancer och kolposkopi" (Moskva)

Polonskaya Natalya Yurievna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, chef för det centraliserade tvärvetenskapliga tvärvetenskapliga kliniska diagnoslaboratoriet vid GBUZ "City Polyclinic N 117 of the Moscow Department of Health" (Moskva)

Rogovskaya Svetlana Ivanovna - doktor i medicinska vetenskaper, professor vid Institutionen för obstetrik och gynekologi, Ryska medicinska akademin för fortsatt yrkesutbildning, Rysslands hälsovårdsministerium, chefsforskare, National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology, Ministry of Russian of Russia, President of the Russian Association for Genital infektioner och neoplasi (Moskva)

Uvarova Elena Vitalievna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, hedrad forskare i Ryska federationen, chef för den andra gynekologiska avdelningen (för barn och ungdomar) vid den federala statliga budgetinstitutionen "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademikern V.I. Kulakov" från hälsovårdsministeriet Ryssland, professor vid Institutionen för obstetrik, gynekologi, perinatologi och reproduktologi vid Institutet för yrkesutbildning av läkare vid Sechenovs första statliga medicinska universitet i Moskva vid Rysslands hälsodepartement (Sechenov University), chef för frilans inom pediatrisk och ungdomlig gynekologi vid Ryska federationens hälsodepartement, president för den interregionala allmänheten organisation "Association of Pediatric and Adolescent Gynecologists", medlem av Russian Society of Obstetricians and Gynecologists (Moskva)

Filippov Oleg Semenovich - doktor i medicinska vetenskaper, professor, hedrad doktor i Ryska federationen, biträdande chef för avdelningen för medicinsk vård för barn och förlossningstjänster vid Ryska federationens hälsovårdsministerium, medlem av presidiet för det ryska föreningen för obstetriker och gynekologer, professor vid avdelningen för reproduktiv medicin och kirurgi, FPDO FSBEI HE " Moskvas statsuniversitet för medicin och tandvård uppkallad efter A.I. Evdokimov "Rysslands hälsovårdsministerium (Moskva)

Shabalova Irina Petrovna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, professor vid avdelningen för klinisk laboratoriediagnostik vid den ryska medicinska akademin för fortsatt yrkesutbildning vid Rysslands hälsovårdsministerium, ordförande för föreningen för kliniska cytologer (Moskva)

Nyckelord


Ektopi i livmoderhalsen

Transformationszon

Cervikal erosion

Ektropion av livmoderhalsen

Leukoplakia i livmoderhalsen

Dysplasi i livmoderhalsen

Cervikal intraepitelial neoplasi

Anogenitala vårtor

Kondylom

Karcinom in situ, preinvasiv cancer

Livmoderhalscancer

Sexuellt överförbara infektioner

Cytologisk undersökning

Förebyggande av HPV-infektion

Humant papillomvirusinfektion

Lätt epitelskada

Allvarlig epitelskada

Cervikal screening

HPV-vaccination

Förteckning över förkortningar


ABE - aceto-vitt epitel

AZT - atypisk transformationszon

ACC - atypiska kolposkopiska bilder

WHO - Världshälsoorganisationen

HPV - humant papillomvirus

HPV VKR - humant papillomvirus med hög cancerframkallande risk

HPV NKR - humant papillomvirus med låg cancerframkallande risk

STI - sexuellt överförbara infektioner

DNA - deoxiribonukleinsyra

Könssjukdomar - sexuellt överförbara sjukdomar

ZT - transformationszon

ELISA - enzymimmunanalys

LShM - cervikal leukoplakia

ICD 10 - International Classification of Diseases 10 revision

NLF - Luteal Phase Failure

Pap-test - Papanicolaou cytologiskt test

PVI - human papillomavirusinfektion

PIF - direkt immunfluorescens

PCR - polymeraskedjereaktion av replikering (kopiering) av DNA-molekyler

RCT - randomiserad kontrollerad studie

RNA - ribonukleinsyra

RT PCR - realtids polymeraskedjereaktion

Livmoderhalscancer - livmoderhalscancer

EHHF (apparat, konisering) - elektrokirurgisk kvalitet av hög kvalitet

ACOG - American College of Obstetrics and Gynecology

ASCCP - American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology)

ASC-H atypiska skivepitelceller - kan inte utesluta HSIL (Atypiska skivepitelceller, allvarlig skada kan inte uteslutas)

ASCUS - atypiska skivepitelceller av obestämd betydelse

CAP / ASCCP - College of American Pathologists och American Society of Colposcopy and Cervical Pathology

CGIN - Cervikal körtel intraepitelial neoplasi (cervikal körtel intraepitelial neoplasi)

CIN - Cervikal intraepitelial neoplasi (cervikal intraepitelial neoplasi)

CIN2-3 / CIS - Allvarlig cervikal intraepitelial neoplasi inklusive pre-invasiv cancer

CIS - karcinom in situ (pre-invasiv cancer)

Digene Hybrid Capture II - Double Hybrid Capture Method

FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics (International Federation of Gynecologists and Obstetricians)

НС2 (Hybrid Capture 2) DNA HPV HR - test av hybrid capture 2 för HPV DNA BKR

HSIL (höggradigt skivepitelintraepitelial lesioner) - höggradigt skivepitelintraepitelial lesion

IARC - International Agency for Research on Cancer (International Agency for the Study of Malignant Tumors)

LBC - vätskebaserad cytologi (flytande cytologisk analys)

LEEP - Loop Electrosurgical Excision Procedure (loop elektrokirurgisk excision)

LLETZ - Large Loop Electosurgical Excision of the Transformation Zone (electrosurgical loop excision of the transformation zone)

LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions) - low-grade squamous intraepithelial lesion

Qvintip (självprovtagning steg för steg) - "Quintip" (Sverige) - en enhet för självprovtagning av material från vaginalvalvet och från livmoderhalsen, en analog till enheten "Jag själv" (Ryssland).

TBS (Terminological Betesda system) - cytologisk klassificering av cervikal epitel

VLP (virusliknande partiklar) - virusliknande partiklar

N72 Inflammatorisk sjukdom i livmoderhalsen


Endocervicit

Endocervicit med eller utan erosion eller ektropion

Exocervicit

Identifiera vid behov det smittsamma medlet, använd en extra kod (B95-B97)

Exkluderar: erosion och ektropion utan cervicit (N86)

(Etiologin för den inflammatoriska processen kan klargöras med andra och tredje koder: tuberkulos A18.1, gonokockinfektion A54.0, klamydial A56.0, trichomonas A59.0, herpetisk A60.0, candidiasis B37, papillomavirus B97.7, B95-97 bakteriell, virus och andra smittsamma ämnen som orsakar inflammation).

ICD 10 klassificering

N81.2 Förfallna livmoderhalsen

N84.1 Polyp av livmoderhalsen

N86 Erosion och ektropion i livmoderhalsen, inklusive decubital (trofiskt) sår, eversion i livmoderhalsen, utesluten associering med inflammatorisk sjukdom i livmoderhalsen, inklusive cervicit, endocervicit, exocervicit (N72)

N88.0 Cervikal leukoplakia

N87 Cervikal dysplasi (cervikal intraepitelial neoplasi), exkluderat cervikal karcinom in situ (D06)

N87.0 Mild cervikal dysplasi, grad I cervikal intraepitelial neoplasi (CIN I).

Low grade squamous intraepitelial lesions (LSIL).

N87.1 Måttlig cervikal dysplasi, grad II cervikal intraepitelial neoplasi (CIN II) inkluderad

N87.2 Allvarlig cervikal dysplasi, ingår inte i andra specifika grupper av sjukdomar, exkluderar cervikal intraepitelial neoplasi grad III (CIN III) med och utan indikation på svår dysplasi och karcinom in situ av livmoderhalsen (D06)

D06 Karcinom in situ av livmoderhalsen

Inkluderar: cervikal intraepitelial neoplasi (CIN III) med eller utan omnämnande av svår dysplasi / Exkluderar: cervikal melanom in situ (D03.5) svår cervikal dysplasi NOS (N87.2)

N87.9 Cervikal dysplasi, ospecificerad

N88 Andra icke-inflammatoriska sjukdomar i livmoderhalsen

Exkluderar: Inflammatoriska sjukdomar i livmoderhalsen (N72), polyp i livmoderhalsen (N84.1)

N88.0 Cervikal leukoplakia

N88.1 Gammal bristning på livmoderhalsen

Exkluderar: nuvarande obstetrisk livmoderhalsskada (O71.3)

N88.2 Cervikal strängning och stenos

Uteslutet: som komplikationer av förlossningen (O65.5)

N88.3 Insufficiens i livmoderhalsen

Undersökning och vård av (misstänkt) ischemisk-cervikal insufficiens utanför graviditeten

N88.4 Hypertrofisk förlängning av livmoderhalsen

N88.8 Andra specificerade icke-inflammatoriska sjukdomar i livmoderhalsen

Exkluderar: aktuell skada (O71.3)

N88.9 Icke-inflammatorisk sjukdom i livmoderhalsen, ospecificerad

A63.0 Anogenitala (könsorgan) vårtor

N95.2 Postmenopausal atrofisk vaginit

Klinisk klassificering


Livmoderhalsens erektion och livmoderhalsens ektropion klassificeras av International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (Rio de Janeiro, 2011) som ospecifika förändringar i livmoderhalsen. Ektropion är indelad i medfödd och posttraumatisk [1, 2, 3].


Leukoplakia i livmoderhalsen utan cellulär atypi klassificeras som keratos eller hyperkeratos, med tecken på atypi - cervikal dysplasi. International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (Rio de Janeiro, 2011) klassificerade LSM som icke-specifika förändringar med en onormal kolposkopisk bild [4]. Leukoplakia utan cellatypi är en godartad skada på livmoderhalsen och blir inte malign i frånvaro av HPV [1, 3].


Det finns ingen allmänt accepterad klassificering av livmoderhalsvårtor. Traditionellt urskiljs exofytiska (spetsiga hyperkeratotiska, papillära, papulära) och endofytiska (platta, inverterande med lokalisering i endokervixens kryptor) [3].

International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (Rio de Janeiro, 2011), de klassificeras som andra förändringar i livmoderhalsen [4].

Cervikal intraepitelial neoplasier - CIN - precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen

Livmoderhalsens huvudsakliga patologi, som är livshotande för kvinnor, är livmoderhalscancer (CC). Alla diagnostiska metoder och tekniker för att undersöka livmoderhalsen utvecklades för tidig och differentiell diagnos av just denna sjukdom och dess obligatoriska precancer..

Livmoderhalscancer är en frekvent malign tumör som idealiskt uppfyller kraven för sjukdomar som är utsatta för mycket effektiv och kostnadseffektiv screening: hög prevalens och social betydelse, formens synlighet, lång period av precancer med möjlighet till tidig diagnos och mycket effektiv behandling med bevarande av fertilitet, tillräckligt känsliga och specifika tester.


Cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) på tre grader initieras av ihållande infektion med hög cancerframkallande risk för humana papillomvirus (HPV HCR), vilket stöder utvecklingen av lesioner till invasion. CIN I med hög sannolikhet för regression mot CIN II-III är sanna precancerösa lesioner. De föregår livmoderhalscancer i flera år och till och med årtionden. Under en så lång period kan CIN detekteras och botas innan utvecklingen av invasiv cancer med enkla organbevarande excisioner.

OBS! Varje fall av invasiv cancer är resultatet av missade möjligheter att diagnostisera och behandla CIN.


Historiskt sett var den huvudsakliga metoden för diagnos av livmoderhalscancer cytologisk undersökning av exfoliativt material från livmoderhalsen, som föreslogs av Papanikolaou på fyrtiotalet under förra seklet..

Att förstå rollen för HPV vid cancerframkallande av livmoderhalscancer har lett till utvecklingen av två viktiga metoder för förebyggande: vaccination mot HPV- och HPV-test för screening och tidig diagnos av precancer- och livmoderhalscancer..

I HPV VKR: s naturhistoria eliminerar 80-90% av de smittade spontant viruset inom 18-36 månader utan att utveckla CIN [47]. Risken för att utveckla precancer och livmoderhalscancer är endast kvinnor med långvarig uthållighet av HPV HRS. Modern livmoderhalscreening inkluderar HPV-testning i olika stadier. Användningen av HPV-testning gör det möjligt att detektera signifikant fler precancerösa lesioner jämfört med enbart cytologisk screening och att öka intervallet för screening till 5 år [61]. I detta avseende, trots att kostnaden för det första steget har stigit, visar sig screening med två instrument inte vara dyrare. I samband med den antagna utbredda vaccinationen mot HPV-infektion med HKR kommer HPV-testning att bli det primära steget för screening som det mest effektiva och kostnadseffektiva alternativet [67].

Används ofta vid screening och diagnostik, det halvkvantitativa HPV-testet HC2, jämfört med den cytologiska metoden, har en hög känslighet (94,6-97,3% mot 55-74%) och ett mycket högt prediktivt värde för ett negativt resultat, nära 100%, även om specificitet för att detektera svår CIN [3, 41, 63, 75]. I detta avseende, för triage av kvinnor med tvivelaktiga resultat av cytologiska utstryk, är HPV-testning av HC2 att föredra framför upprepad cytologisk undersökning [41, 66].

År 2012 rekommenderade konsensus från College of American Pathologists och American Society of Colposcopy and Cervical Pathology en enhetlig histopatologisk nomenklatur med en enda uppsättning diagnostiska termer för alla HPV-associerade preinvasiva lesioner i nedre könsorganet [5, 67]. Denna nomenklatur speglar modern kunskap om HPV: s roll i etiopatogenesen av precancer och livmoderhalscancer, vagina och vulva, baseras på skillnader i patienthanteringstaktik och främjar ömsesidig förståelse för olika medicinska specialister - cytologer, histologer, obstetriker-gynekologer, onkologer [5, 6, 7, 67].

För närvarande används Bethesda-klassificeringen med tillägget 2015 oftast för att göra en cytologisk diagnos (Tabell 1) [69, 48].

I moderna riktlinjer för screening för CIN och livmoderhalscancer utsätts kvinnor med ASCUS och mer uttalade förändringar i utstrykningar för ytterligare undersökning [48].

Det är viktigt att ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL och AGC endast i en viss procent av fallen motsvarar de histologiska resultaten av CIN I, II, III, skivepitelceller och sällan körtelcancer [48].

I Bethesda-klassificeringen antas uppdelningen i milda och svåra cervikala intraepiteliala lesioner istället för den tidigare använda termen cervikal dysplasi..

Tabell 1. Kriterier för cytologisk utvärdering av ett prov i enlighet med Bethesda Terminology System (TBS)

Exempel på tillräcklighet

- Tillfredsställande (närvaro eller frånvaro av en endocervikal / ST-komponent)

Tolkning / forskningsresultat

- Negativt för intraepitelial lesion eller malignitet

- Cytogram inom normala gränser

- Mikroorganismer: Trichomonas vaginalis; Candida spp. flora förändringar överensstämmer med bakteriell vaginos; bakterier som morfologiskt motsvarar Actinomyces sp. cellulära förändringar motsvarande herpesvirusinfektion

- Andra godartade förändringar: reaktiva cellulära förändringar associerade med inflammation, strålning, intrauterin anordning; körtelceller i posthysterektomi-status; atrofi, hyperkeratos, parakeratos, etc..

- Atypia av celler av stratifierat skivepitelepitel

- Atypiska skivepitelceller av oklar betydelse (ASC-US) eller atypiska skivepitelceller som inte kan utesluta HSIL (ASC-H)

- Låggradig skivepitelintraepitelial lesion (LSIL): HPV-effekt, mild dysplasi / CIN I

- Höggradig skivepitelintraepitelial lesion (HSIL): måttlig dysplasi, svår dysplasi, CIS / CIN II, CIN III

- Atypia i det endocervikala (höga kolumnerade) epitelet

- Atypiska körtelceller (AGC): endocervikal, endometriell eller obestämd (NOS)

- Atypiska neoplast-liknande körtelceller: endocervikal, endometriell eller obestämd (NOS)

- Endocervikal adenokarcinom in situ (AIS)

- Övrig

- Endometrieceller hos en kvinna över 40 år


Dessa definitioner används som cytologiska slutsatser av Terminology Bethesda System (TBS) [5, 6] vilket tyder på de mest troliga histologiska matchningarna. Histologiskt innefattar milda intraepiteliala lesioner - LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) - mild dysplasi motsvarande CIN I, liksom tecken på HPV, coylocytos och virala kondylom i livmoderhalsen [48]. Med LSIL, som har en hög (upp till 90%) sannolikhet för spontan regression, är taktiken mildare, oftare konservativ, eftersom CIN I oftast inte är en precancer [47].

Histologiskt inkluderar allvarliga lesioner - HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) - CIN II, motsvarande måttlig dysplasi och CIN III, inklusive svår dysplasi och preinvasiv CIS (Carcinoma in situ) cancer. Förhållandet mellan klassificeringar av precancerösa lesioner i livmoderhalsen presenteras i tabell 2.

Tabell 2. Korrelation av klassificeringar av precancerösa lesioner i livmoderhalsen [3, 8]

WHO: s beskrivande system

TBS
(Bethesda terminologisystem)

Frånvaro av maligna celler

Inga neoplastiska förändringar

Klass 2
(epitelial metaplasi, inflammatorisk typ)

Atypia,
inflammationsrelaterad

Reaktiv
ASC-celländringar:
ASC-US;
ASC-H

Precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen

Precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen är ett antal patologiska tillstånd som under vissa förhållanden kan förvandlas till livmoderhalscancer. Dessa inkluderar dysplasi, leukoplakia med atypia, erytroplakia, adenomatos. Hos de flesta kvinnor raderas precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen; kan ibland åtföljas av vattnig leukorré, kontakt eller intermenstruell blödning. Diagnostiserad på grundval av undersökning av livmoderhalsen i speglarna, kolposkopisk bild, resultat av onkocytologi och biopsi, HPV-typning. Beroende på karaktär och stadium av precancerösa förändringar kan radiokirurgisk, kryogen eller laserförstöring av det patologiska fokuset, konisering av livmoderhalsen eller hysterektomi utföras.

  • Orsaker till livmoderhalscancer
  • Klassificering av cervikal precancer
  • Symtom på precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen
  • Diagnos av precancer
  • Behandling av precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen
  • Priser för behandling

Allmän information

Precancerös sjukdom i livmoderhalsen - dysplastiska processer i livmoderhalsens vaginala del med hög risk för malignitet. I gynekologi skiljer sig bakgrundssjukdomar i livmoderhalsen (pseudo-erosion och sann erosion, polyper, enkel leukoplakia, endometrios, ektropion, papillom, cervicit) och precancerös. Bakgrundspatologier kännetecknas av normoplasi av epitelceller - deras korrekta uppdelning, mognad, differentiering, avstötning.

Ett utmärkande drag vid precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen är att de uppträder med dysplasi i epitelet - dess hyperplastiska transformation, proliferation, nedsatt differentiering, mognad och peeling. Men till skillnad från livmoderhalscancer är dessa cellulära förändringar alla begränsade till basalmembranet. I de flesta fall utvecklas precancerösa processer inom området bakgrundssjukdomar och maskeras ofta av dem, vilket komplicerar snabb diagnos. Medelåldern för patienter med cervikal precancer är 30-35 år.

Orsaker till livmoderhalscancer

För närvarande erkänns viral teorin som nyckelkonceptet för etiopatogenesen av precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen. Epidemiologiska studier visar övertygande att humant papillomvirusinfektion spelar en ledande roll i utvecklingen av dysplasi. I en population av kvinnor med svår cervikal dysplasi är 85–95% HPV-positiva; de har huvudsakligen mycket onkogena typer av viruset - 16, 18 och 31. För att komma in i kroppen under samlag införs HPV i cellerna i epitelns baslager. I en infekterad cell kan viruset parasitera i två former: godartad, episomal och intrasomal, vilket stimulerar tumörtillväxt. Trots det faktum att HPV infekterar basala celler, uppträder cytopatiska effekter främst i cellerna i ytskiktet i cervikal epitel, där viral replikation sker.

Uppkomsten av cervikal precancer främjas av "samväldet" av HPV, herpes simplex-virus typ II, klamydial- och cytomegalovirusinfektioner. Kombinationen av HIV-infektion och HPV ökar signifikant risken för malignitet. Den viktigaste faktorn som ökar sannolikheten för cervikal precancerös sjukdom är varaktigheten av virusets persistens.

I mindre utsträckning än virala medel kan risken för att utveckla bakgrund och precancerös livmoderhalscancer påverkas av andra troliga riskfaktorer. Således associerar ett antal författare cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) med rökning. Det har bevisats att kvinnor som röker mer än 20 cigaretter om dagen i 20 år har en femfaldig ökad risk för skivepitelcysplasi. Metaboliter i tobaksrök tränger in i livmoderhalsslem och kan fungera både som oberoende cancerframkallande ämnen och som faktorer som aktiverar HPV.

Korrelation av precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen med långvarig användning av östrogen-progestogena orala preventivmedel, särskilt med en ökad progestogen komponent, har fastställts. Kvinnor med en historia av tidig förlossning, cervicit, livmoderhalsskada under abort och förlossning, hormonella och immuna homeostasrubbningar är mer benägna att drabbas av cancer i livmoderhalsen. Andra riskfaktorer inkluderar tidig (tidigare än 16 år) uppkomst av sexuell aktivitet, frekvent byte av sexpartner, yrkesrisker och en belastad familjehistoria av livmoderhalscancer. Samtidigt har ett antal studier visat att långvarigt intag av höga doser C-vitamin och karoten kan orsaka regression av intraepitelial cervikal neoplasi..

Klassificering av cervikal precancer

Klassificeringen av precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen har genomgått upprepade revideringar och förbättringar. En av de senaste klassificeringarna (1996) skiljer godartade bakgrundsförändringar och själva precancer. Enligt henne inkluderar bakgrunden dyshormonal (ektopi, endometrios, polyper), posttraumatiska (ektropion, ärr, livmoderhalsbrott), inflammatoriska (erosion, cervicit) processer.

Precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen, enligt kolpocervikoskopisk och histologisk undersökning, är indelade i flera grupper:

  • Dysplasi (cervikal intraepitelial neoplasi) är spridningen av atypiskt cervikal epitel utan att ändra strukturen på stromalskiktet och ytligt epitel. Det inkluderar sådana former som enkel leukoplakia, dysplasi-fält, papillär och precancerös transformationszon, precancerösa polyper och kondylom. Frekvensen av degenerering av cervikal precancer till cancer varierar från 40-60%, beroende på vilken typ av patologi, dess lokalisering och kursens varaktighet..

Gör skillnad mellan mild (CIN-I), måttlig (CIN-II) och svår (CIN-III) dysplasi. Vid mild dysplasi påverkas cellerna i djupbaserade och parabasala skikt (mindre än 1/3 av tjockleken på det stratifierade epitelet); atypiska celler saknas. Måttlig dysplasi kännetecknas av förändringar i 1 / 3-2 / 3 av epitelskiktets tjocklek; atypia observeras inte. Vid svår dysplasi står hyperplastiska celler för mer än 2/3 av epitelskiktets tjocklek, det finns celler med atypisk struktur.

  • Leukoplakia med atypia kännetecknas morfologiskt av keratinisering av ytepitel, proliferation av celler i basskiktet med symtom på atypism, lymfoid infiltration av subepitelial bindväv. I 75% av fallen ger upphov till invasiv livmoderhalscancer.
  • Erythroplakia är en precancerös sjukdom i livmoderhalsen, som inträffar med atrofi av det ytliga och mellanliggande skiktet av stratifierat skivepitelepitel; hyperplasi i bas- och parabasalskikten med närvaron av atypiska celler.
  • Adenomatos - atypisk hyperplasi i endocervikala körtlar, som liknar endometriell hyperplasi. Mot bakgrund av adenomatos kan körtelformer av cancer utvecklas.

Symtom på precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen

Ett inslag i förlängningen av precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen är de asymptomatiska eller icke-specifika kliniska manifestationerna. I grund och botten upptäcks denna grupp patologier under en gynekologisk undersökning och kolposkopi med Schillers test.

Dysplasi i livmoderhalsen har inga oberoende symtom. Endast med tillägg av en sekundär infektion kan en klinik med vaginit eller cervicit utvecklas (leukorré, brännande känsla, kontaktfläckar). Med förändringar orsakade av hormonell obalans är menstruella oegentligheter av typen menstruation och metrorragi. Ingen smärta.

De flesta kvinnor med cervikal leukoplakia anser sig vara praktiskt taget friska, bara en liten del noterar förekomsten av riklig leukorré och kontaktar blodiga urladdningar. Den kolposkopiska bilden är väldigt patognomonisk: leukoplakia-området definieras som en vitaktig pärlemor. Att differentiera en enkel och atypisk form av sjukdomen är endast möjlig efter en histologisk undersökning av en biopsi. Patienter med erytroplakia kan störas av en gulaktig klibbig urladdning. Kolposkopi avslöjar mörkröda områden med ojämna gränser, upphöjda över oförändrad slemhinna.

Kondylom i livmoderhalsen och adenomatösa polyper finns främst vid kolposkopisk undersökning. Om det finns sekundära förändringar i dem orsakade av sår, trauma, etc., är det möjligt att utse sekrala sekret.

Diagnos av precancer

Algoritmen för diagnos av precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen har utvecklats i detalj och inkluderar en serie instrumentella studier och laboratorieundersökningar som inte bara gör det möjligt att fastställa typen av precancer, utan också graden av dysplasi.

Under en visuell undersökning av livmoderhalsens vaginala del med hjälp av speglar utvärderar gynekologen formen på det yttre svalget, slemhinnans färg, utsöndringens natur och synliga patologiska processer. Som en del av en gynekologisk undersökning tas utstryk från livmoderhalsens yta för onkocytologisk undersökning (PAP-test). När misstänkta delar av livmoderhalsen identifieras är nästa steg en enkel kolposkopi, om nödvändigt, en utökad studie med medicinska tester (Schillers tester, etc.). Varje form av bakgrunds- och precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen har sin egen kolposkopiska bild, därför är det i detta skede möjligt att diagnostisera patologier. Cervikoskopi används för att upptäcka förändringar i endocervix.

Ytterligare taktik för att undersöka patienter med misstänkt precancerös sjukdom i livmoderhalsen involverar implementering av riktad biopsi av livmoderhalsen och curettage i livmoderhalsen. På grundval av den erhållna histologiska slutsatsen bekräftas eller utesluts prekancern slutligen och dess form bestäms. Ytterligare klinisk diagnostik och laboratoriediagnostik kan inkludera PCR-testning för HPV med typning, ultraljud i bäckenet, OCT i livmoderhalsen, etc..

Behandling av precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen

Metoden för behandling av precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen är differentierad och fasad. Syftet med terapi är radikalt avlägsnande av patologiskt förändrade vävnader, eliminering av provokerande och relaterade faktorer (behandling av HPV, immun- och hormonell obalans, inflammatoriska processer). I enlighet med de identifierade överträdelserna föreskrivs etiotropisk antiinflammatorisk behandling (antiviral, antibakteriell, immunmodulerande, interferonstimulerande, enzympreparat). Korrigering av vaginaens biocenos, vid behov vitaminerapi - hormonbehandling.

Valet av en metod för kirurgisk behandling av precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen beror på graden av cellulär dysplasi. Med CIN I-II, speciellt hos patienter som inte är i halsen, är en sparsam fysisk effekt på patologiska foci möjlig: diatermokoagulation, radiokirurgisk behandling, laserförångning, kryodestruktion. Med CIN II-III indikeras radikal kirurgi i mängden excision eller konisering av livmoderhalsen, konamputering eller hysterektomi (avlägsnande av livmodern). Med polyper i livmoderhalskanalen avlägsnas de från WFD.

Efter botande av cancer i cancer i livmoderhalsen upprepas kontrollkolpocervikoskopi och oncocytologi var tredje månad under det första året och två gånger om året under det andra. Återfall är sällsynta, men det är känt att det är högre hos HPV-infekterade kvinnor. Förebyggande av precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen innebär en bred täckning av den kvinnliga befolkningen med screeningprogram, vaccination mot livmoderhalscancer. Kvinnans beteende spelar en viktig roll: användning av barriärprevention vid oavsiktlig kontakt, sluta röka, snabb behandling av underliggande sjukdomar.

Godartade och precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen

Du kommer att lära dig om de aktuella förändringarna i COP genom att bli en deltagare i programmet som utvecklats tillsammans med Sberbank-AST CJSC. Studenter som har lyckats behärska programmet får utfärdade certifikat för det etablerade formuläret.

Programmet utvecklades tillsammans med ZAO Sberbank-AST. Studenter som har lyckats behärska programmet utfärdas certifikat för det etablerade formuläret.

Brev från Ryska federationens hälsoministerium den 2 november 2017 N 15-4 / 10 / 2-7676 Om riktlinjer för kliniska rekommendationer (behandlingsprotokoll) "Godartade och precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen ur perspektivet av cancerförebyggande"

Ryska federationens hälsovårdsministerium skickar kliniska rekommendationer (behandlingsprotokoll) "Godartade och precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen ur perspektivet av cancerförebyggande", utvecklade i enlighet med artikel 76 i federala lagen av den 21 november 2011 N 323-FZ "Om grunderna för att skydda medborgarnas hälsa i ryska Federation ", för användning i arbetet av cheferna för hälso- och sjukvårdsmyndigheterna i Ryska federationens konstituerande enheter vid förberedelserna av lagstadgade rättsakter, av cheferna för medicinska organisationer som tillhandahåller obstetrisk och gynekologisk vård samt för användning i utbildningsprocessen.

Användning: 54 liter. i ett exemplar.

T.V. Yakovleva

GODKÄND AV:
President för det ryska samhället
förlossningsläkare-gynekologer
akademiker för RAS, professor
V.N. Serov

2 november 2017.

HÖLL MED:
Chef för frilans
Rysslands hälsovårdsministerium
Federation of Obstetrics and Gynecology,
akademiker för RAS, professor
L.V. Adamyan
2 november 2017.

Godartade och precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen ur perspektivet av cancerförebyggande

Kliniska riktlinjer
(protokoll för diagnos och hantering av patienter)

Teamet av författare

Adamyan Leyla Vladimirovna - akademiker vid den ryska vetenskapsakademien, professor, hedrad vetenskapsman i Ryska federationen, biträdande direktör för vetenskapligt arbete vid den federala statliga budgetinstitutionen "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademikern V.I. Kulakov" från Rysslands hälsovårdsministerium, Chief Freelance Specialist i Obst. Ryska federationens hälsovård, chef för avdelningen för reproduktiv medicin och kirurgi, FGBOU VO "Moskvas statsuniversitet för medicin och tandvård uppkallad efter A.I. Evdokimov" från Rysslands hälsovårdsministerium, medlem av presidiet för det ryska samhället för obstetriker och gynekologer (Moskva)

Artymuk Natalya Vladimirovna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, avdelning för avdelning för obstetrik och gynekologi N 2, federala statsbudgetutbildningsinstitutionen för högre utbildning "Kemerovo State Medical University" vid Rysslands hälsodepartement, chef för frilansspecialist vid Rysslands hälsovårdsministerium om obstetrik och gynekologi i det sibiriska federala distriktet, president för KRO obstetriker-gynekologer ", styrelseledamot i Russian Society of Obstetricians-Gynecologists (Kemerovo)

Ashrafyan Levon Andreevich - akademiker vid den ryska vetenskapsakademin, professor, chef för avdelningen för onkogynekologi, federala statliga budgetinstitutionen "Ryska vetenskapliga centrumet för röntgenstrålning" vid Rysslands hälsovårdsministerium, hedrad läkare i Ryska federationen, medlem av American Association of Gynecologists-Laparoscopists (Moskva)

Baranov Igor Ivanovich - doktor i medicinska vetenskaper, professor, chef för avdelningen för organisation och metodologi för tjänsten för vetenskapligt och organisatoriskt stöd vid den federala statliga budgetinstitutionen "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademikern V.I.Kulakov" från Rysslands hälsovårdsministerium, medlem av Rysslands förening för obstetriker - gynekologer (Moskva)

Bayramova Gyuldana Raufovna - doktor i medicinska vetenskaper, chef för kliniskt arbete vid den vetenskapliga och polykliniska avdelningen vid den federala statliga budgetinstitutionen "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademiker V.I. Moskva)

Belokrinitskaya Tatyana Evgenievna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, hedrad doktor i Ryska federationen, chef. Institutionen för obstetrik och gynekologi, FPK och lärarpersonal vid Chita State Medical Academy, styrelseledamot i Ryska föreningen för obstetriker och gynekologer, ordförande för Transbaikal Society of Obstetricians and Gynecologists (Chita)

Bashmakova Nadezhda Vasilievna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, hedrad doktor i Ryska federationen, chef för Ural Research Institute of Maternity and Infancy Protection of the Ministry of Health of Russia, chef freelance obstetrician-gynecologist of the Ural Federal District, member of the Russian Society of Obstetricians and Gynecologists ( Jekaterinburg stad)

Zarochentseva Nina Viktorovna - doktor, doktor, ledande forskare, Moskva regionala forskningsinstitut för obstetrik och gynekologi, professor vid institutionen för obstetrik och gynekologi, fakulteten för avancerad medicinsk utbildning, Moskva Regional Research Clinical Institute uppkallat efter M. F. Vladimirsky ", medlem av det ryska föreningar för obstetriker och gynekologer (Moskva)

Krasnopolsky Vladislav Ivanovich - akademiker vid Ryska vetenskapsakademin, professor, ordförande för statens budgethälsoinstitution i Moskva-regionen "Moskva Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology" (Moskva)

Kolomiets Larisa Aleksandrovna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, chef för avdelningen för gynekologi vid det vetenskapliga forskningsinstitutet för onkologi vid den federala statsbudgetvetenskapliga institutionen "Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences", hedrad forskare

Korolenkova Lyubov Ivanovna - MD, DSc, professor, seniorforskare, N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology (Moskva)

Minkina Galina Nikolaevna - doktor i medicinska vetenskaper, professor vid Institutionen för obstetrik och gynekologi, fakulteten för allmän medicin, Federal State Budgetary Education Institution of Higher Education "Moscow State University of Medicine and Dentistry uppkallad efter A.I. Evdokimov" från Rysslands hälsodepartement medlem i det ryska samhället för preventivmedel; Ledamot av föreningen för livmoderhalspatologi och kolposkopi, medlem av det ryska samhället för obstetriker och gynekologer (Moskva)

Prilepskaya Vera Nikolaevna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, hedrad forskare i Ryska federationen, biträdande direktör för forskning vid den federala statliga budgetinstitutionen "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademikern V.I. Kulakov", medlem av presidiet för Ryska föreningarna för obstetriker - gynekologer, ordförande för föreningen för cervikal patologi och kolposkopi, ledamot av styrelsen för European Society for Contraception och Europeiska rådet för förebyggande av livmoderhalscancer, ledamot av European Association for Cervical Pathology and Colposcopy (Moskva)

Polonskaya Natalya Yurievna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, chef för det centraliserade tvärvetenskapliga tvärvetenskapliga kliniska diagnoslaboratoriet vid GBUZ "City Polyclinic N 117 of the Moscow Department of Health" (Moskva)

Rogovskaya Svetlana Ivanovna - doktor i medicinska vetenskaper, professor vid Institutionen för obstetrik och gynekologi, Ryska medicinska akademin för fortsatt yrkesutbildning, Rysslands hälsovårdsministerium, chefsforskare, National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology, Ministry of Russian of Russia, President of the Russian Association for Genital infektioner och neoplasi (Moskva)

Uvarova Elena Vitalievna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, hedrad forskare i Ryska federationen, chef för den andra gynekologiska avdelningen (för barn och ungdomar) vid den federala statliga budgetinstitutionen "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademikern V.I.Kulakov" från hälsoministeriet Ryssland, professor vid institutionen för obstetrik, gynekologi, perinatologi och reproduktologi vid Institutet för yrkesutbildning av läkare vid det första medicinska universitetet i Moskva. DEM. Sechenov ryska hälsovårdsministeriet (Sechenov University), chefsfrilansspecialist för pediatrisk och ungdomlig gynekologi vid Ryska federationens hälsovårdsministerium, ordförande för den interregionala offentliga organisationen "Association of Pediatric and Adolescent Gynecologists", medlem av Russian Society of Obstetricians and Gynecologists (Moskva)

Filippov Oleg Semenovich - doktor i medicinska vetenskaper, professor, hedrad doktor i Ryska federationen, biträdande chef för avdelningen för medicinsk vård för barn och förlossningstjänster vid Ryska federationens hälsovårdsministerium, medlem av presidiet för det ryska samhället för förlossningsläkare och gynekologer, professor vid avdelningen för reproduktiv medicin och kirurgi, FPDO FSBEI HE " Moskvas statsuniversitet för medicin och tandvård uppkallad efter A.I. Evdokimov "Rysslands hälsovårdsministerium (Moskva)

Shabalova Irina Petrovna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, professor vid institutionen för klinisk laboratoriediagnostik vid den ryska medicinska akademin för fortsatt yrkesutbildning vid Rysslands hälsovårdsministerium, ordförande för föreningen för kliniska cytologer (Moskva)

Nyckelord

Ektopi i livmoderhalsen

Cervikal erosion

Ektropion av livmoderhalsen

Leukoplakia i livmoderhalsen

Dysplasi i livmoderhalsen

Cervikal intraepitelial neoplasi

Karcinom in situ, preinvasiv cancer

Livmoderhalscancer

Sexuellt överförbara infektioner

Lätt epitelskada

Allvarlig epitelskada

HPV-vaccination

Förteckning över förkortningar

ABE - aceto-vitt epitel

AZT - atypisk transformationszon

ACC - atypiska kolposkopiska bilder

WHO - Världshälsoorganisationen

HPV - humant papillomvirus

HPV VKR - humant papillomvirus med hög cancerframkallande risk

HPV NKR - humant papillomvirus med låg cancerframkallande risk

STI - sexuellt överförbara infektioner

DNA - deoxiribonukleinsyra

Könssjukdomar - sexuellt överförbara sjukdomar

ZT - transformationszon

ELISA - enzymimmunanalys

LShM - cervikal leukoplakia

ICD 10 - International Classification of Diseases 10 revision

NLF - Luteal Phase Failure

Pap-test - Papanicolaou cytologiskt test

PVI - human papillomavirusinfektion

PIF - direkt immunfluorescens

PCR - polymeraskedjereaktion av replikering (kopiering) av DIC-molekyler

RCT - randomiserad kontrollerad studie

RNA - ribonukleinsyra

RT PCR - realtids polymeraskedjereaktion

Livmoderhalscancer - livmoderhalscancer

EHVCh (apparat, konisering) - högkvalitativ elektrokirurgi

ACOG - American College of Obstetrics and Gynecology

ASCCP - American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology)

ASC-H atypiska skivepitelceller kan inte utesluta HSIL (Atypiska skivepitelceller, allvarlig skada kan inte uteslutas)

ASCUS - atypiska skivepitelceller - av obestämd betydelse

CAP / ASCCP - College of American Pathologists och American Society of Colposcopy and Cervical Pathology

CGIN - Cervikal körtel intraepitelial neoplasi (cervikal körtel intraepitelial neoplasi)

CIN - Cervikal intraepitelial neoplasi (cervikal intraepitelial neoplasi)

CIN2-3 / CIS svår cervikal intraepitelial neoplasi, inklusive preinvasiv cancer

CIS - karcinom in situ (pre-invasiv cancer)

Digene Hybrid Capture II - Double Hybrid Capture Method

FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics (International Federation of Gynecologists and Obstetricians)

НС2 (Hybrid Capture 2) DNA HPV HR - test av hybrid capture 2 för HPV DNA BKR

HSIL (höggradigt skivepitelintraepitelial lesioner) - höggradigt skivepitelintraepitelial lesion

IARC - International Agency for Research on Cancer (International Agency for the Study of Malignant Tumors)

LBC - vätskebaserad cytologi (flytande cytologisk analys)

LEEP - Loop Electrosurgical Excision Procedure (loop elektrokirurgisk excision)

LLETZ - Large Loop Electosurgical Excision of the Transformation Zone LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions) - low-grade squamous intraepithelial lesion

Qvintip (självprovtagning steg för steg) - "Quintip" (Sverige) - en enhet för självprovtagning av material från vaginalvalvet och från livmoderhalsen, en analog till enheten "Jag själv" (Ryssland).

TBS (Terminological Betesda system) - cytologisk klassificering av cervikal epitel

VLP (virusliknande partiklar) - virusliknande partiklar

N72 Inflammatorisk sjukdom i livmoderhalsen

Endocervicit med eller utan erosion eller ektropion

Identifiera vid behov det smittsamma medlet, använd en extra kod (B95 - B97)

Exkluderar: erosion och ektropion utan cervicit (N86)

(Etiologin för den inflammatoriska processen kan klargöras med den andra och tredje koden: tuberkulos A18.1, gonokockinfektion A54.0, klamydial A56.0, trichomonas A59.0, herpetisk A60.0, candidiasis B37, papillomvirus B97.7, B95-97 bakteriell, virus och andra smittsamma ämnen som orsakar inflammation).

ICD 10 klassificering

N81.2 Förfallna livmoderhalsen

N84.1 Polyp av livmoderhalsen

N86 Erosion och ektropion i livmoderhalsen, inklusive decubital (trofiskt) sår, eversion i livmoderhalsen, utesluten associering med inflammatorisk sjukdom i livmoderhalsen, inklusive cervicit, endocervicit, exocervicit (N72)

N88.0 Cervikal leukoplakia

N87 Cervikal dysplasi (cervikal intraepitelial neoplasi), exkluderat cervikal karcinom in situ (D06)

N87.0 Mild cervikal dysplasi, grad I cervikal intraepitelial neoplasi (CIN I).

Low grade squamous intraepitelial lesions (LSIL).

N87.1 Måttlig cervikal dysplasi, grad II cervikal intraepitelial neoplasi (CIN II) inkluderad

N87.2 Allvarlig cervikal dysplasi, ingår inte i andra specifika grupper av sjukdomar, exkluderar cervikal intraepitelial neoplasi grad III (CIN III) med och utan indikation på svår dysplasi och karcinom in situ av livmoderhalsen (D06)

D06 Karcinom in situ av livmoderhalsen

Inkluderar: cervikal intraepitelial neoplasi (CIN III) med eller utan omnämnande av svår dysplasi / Exkluderar: cervikal in situ melanom (D03.5) svår cervikal dysplasi NOS (N87.2)

N87.9 Cervikal dysplasi, ospecificerad

N88 Andra icke-inflammatoriska sjukdomar i livmoderhalsen

Exkluderar: Inflammatoriska sjukdomar i livmoderhalsen (N72), polyp i livmoderhalsen (N84.1)

N88.0 Cervikal leukoplakia

N88.1 Gammal bristning på livmoderhalsen

Exkluderar: nuvarande obstetrisk livmoderhalsskada (O71.3)

N88.2 Cervikal strängning och stenos

Uteslutet: som komplikationer av förlossningen (O65.5)

N88.3 Insufficiens i livmoderhalsen

Undersökning och vård av (misstänkt) ischemisk-cervikal insufficiens utanför graviditeten

N88.4 Hypertrofisk förlängning av livmoderhalsen

N88.8 Andra specificerade icke-inflammatoriska sjukdomar i livmoderhalsen

Exkluderar: aktuell skada (O71.3)

N88.9 Icke-inflammatorisk sjukdom i livmoderhalsen, ospecificerad

A63.0 Anogenitala (könsorgan) vårtor

N95.2 Postmenopausal atrofisk vaginit

Klinisk klassificering

Livmoderhalsens erektion och livmoderhalsens ektropion klassificeras av International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (Rio de Janeiro, 2011) som ospecifika förändringar i livmoderhalsen. Ektropion är indelad i medfödd och posttraumatisk [1, 2, 3].

Leukoplakia i livmoderhalsen utan cellulär atypi klassificeras som keratos eller hyperkeratos, med tecken på atypi - cervikal dysplasi. International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (Rio de Janeiro, 2011) klassificerade LSM som icke-specifika förändringar i närvaro av en onormal kolposkopisk bild [4]. Leukoplakia utan cellatypi är en godartad skada på livmoderhalsen och blir inte malign i frånvaro av HPV [1, 3].

Det finns ingen allmänt accepterad klassificering av livmoderhalsvårtor. Traditionellt urskiljs exofytiska (spetsiga hyperkeratotiska, papillära, papulära) och endofytiska (platta, inverterande med lokalisering i endokervixens kryptor) [3].

International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (Rio de Janeiro, 2011), de klassificeras som andra förändringar i livmoderhalsen [4].

Cervikal intraepitelial neoplasier - CIN - precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen

Livmoderhalsens huvudsakliga patologi, som är livshotande för kvinnor, är livmoderhalscancer (CC). Alla diagnostiska metoder och tekniker för att undersöka livmoderhalsen utvecklades för tidig och differentiell diagnos av just denna sjukdom och dess obligatoriska precancer..

Livmoderhalscancer är en frekvent malign tumör som idealiskt uppfyller kraven för sjukdomar som är utsatta för mycket effektiv och kostnadseffektiv screening: hög prevalens och social betydelse, formens synlighet, lång period av precancer med möjlighet till tidig diagnos och mycket effektiv behandling med bevarande av fertilitet, tillräckligt känsliga och specifika tester.

Cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) på tre grader initieras av ihållande infektion med hög cancerframkallande risk för humana papillomvirus (HPV HCR), vilket stöder utvecklingen av lesioner till invasion. CIN I med hög sannolikhet för regression mot CIN II-III är sanna precancerösa lesioner. De föregår livmoderhalscancer i flera år och till och med årtionden. Under en så lång period kan CIN detekteras och botas innan utvecklingen av invasiv cancer med enkla organbevarande excisioner.

OBS! Varje fall av invasiv cancer är resultatet av missade möjligheter att diagnostisera och behandla CIN.

Historiskt sett var den huvudsakliga metoden för diagnos av livmoderhalscancer cytologisk undersökning av exfoliativt material från livmoderhalsen, som föreslogs av Papanikolaou på fyrtiotalet under förra seklet..

Att förstå rollen för HPV vid cancerframkallande av livmoderhalscancer har lett till utvecklingen av två viktiga metoder för förebyggande: vaccination mot HPV- och HPV-test för screening och tidig diagnos av precancer- och livmoderhalscancer..

I HPV VKR: s naturhistoria eliminerar 80-90% av de smittade spontant viruset inom 18-36 månader utan att utveckla CIN [47]. Risken för att utveckla precancer och livmoderhalscancer är endast kvinnor med långvarig uthållighet av HPV HRS. Modern livmoderhalscreening inkluderar HPV-testning i olika stadier. Användningen av HPV-testning gör det möjligt att detektera signifikant fler precancerösa lesioner jämfört med enbart cytologisk screening och att öka intervallet för screening till 5 år [61]. I detta avseende, trots att kostnaden för det första steget har stigit, visar sig screening med två instrument inte vara dyrare. I samband med den antagna utbredda vaccinationen mot HPV-infektion med HKR kommer HPV-testning att bli det primära steget för screening som det mest effektiva och kostnadseffektiva alternativet [67].

Används ofta vid screening och diagnostik, det halvkvantitativa HPV-testet HC2, jämfört med den cytologiska metoden, har en hög känslighet (94,6-97,3% mot 55-74%) och ett mycket högt prediktivt värde för ett negativt resultat, nära 100%, även om specificitet för att detektera svår CIN [3, 41, 63, 75]. I detta avseende, för triage av kvinnor med tvivelaktiga resultat av cytologiska utstryk, är HPV-testning av HC2 att föredra framför upprepad cytologisk undersökning [41, 66].

År 2012 rekommenderade konsensus från College of American Pathologists och American Society of Colposcopy and Cervical Pathology en enhetlig histopatologisk nomenklatur med en enda uppsättning diagnostiska termer för alla HPV-associerade preinvasiva lesioner i nedre könsorganet [5, 67]. Denna nomenklatur speglar modern kunskap om HPV: s roll i etiopatogenesen av precancer och livmoderhalscancer, vagina och vulva, baseras på skillnader i patienthanteringstaktik och främjar ömsesidig förståelse för olika medicinska specialister - cytologer, histologer, obstetriker-gynekologer, onkologer [5, 6, 7, 67].

För närvarande används Bethesda-klassificeringen med tillägget 2015 oftast för att göra en cytologisk diagnos (Tabell 1) [69, 48].

I moderna riktlinjer för screening för CIN och livmoderhalscancer utsätts kvinnor med ASCUS och mer uttalade förändringar i utstrykningar för ytterligare undersökning [48].

Det är viktigt att ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL och AGC endast i en viss procent av fallen motsvarar de histologiska resultaten av CIN I, II, III, skivepitelceller och sällan körtelcancer [48].

I Bethesda-klassificeringen antas uppdelningen i milda och svåra cervikala intraepiteliala lesioner istället för den tidigare använda termen cervikal dysplasi..

Tabell 1. Kriterier för cytologisk utvärdering av ett prov i enlighet med Bethesda Terminology System (TBS)

Exempel på tillräcklighet- Tillfredsställande (närvaro eller frånvaro av en endocervikal komponent / ST) - Otillfredsställande (orsak)
Tolkning / forskningsresultat
- Negativt för intraepitelial lesion eller malignitet
- Cytogram inom normala gränser- Mikroorganismer: Trichomonas vaginalis; Candida spp. flora förändringar överensstämmer med bakteriell vaginos; bakterier som morfologiskt motsvarar Actinomyces sp. cellulära förändringar motsvarande herpesvirusinfektion - Andra godartade förändringar: reaktiva cellulära förändringar associerade med inflammation, strålning, intrauterin anordning; körtelceller i posthysterektomi-status; atrofi, hyperkeratos, parakeratos, etc..
- Atypia av celler av stratifierat skivepitelepitel- Atypiska skivepitelceller av oklar betydelse (ASC-US) eller atypiska skivepitelceller som inte kan utesluta HSIL (ASC-H) - Låggradigt skivepitelintraepitelial lesion (LSIL): HPV-effekt, mild dysplasi / CIN I - Högkvalitativ skivepitelintraepitel lesioner (HSIL): måttlig dysplasi, svår dysplasi, CIS / CIN II, CIN III - Skivepitelcancer
- Atypia i det endocervikala (höga kolumnerade) epitelet- Atypiska körtelceller (AGC): endocervikal, endometriell eller obestämd (NOS) - Atypiska körtelceller, liknar neoplastisk: endocervikal, endometriell eller obestämd (NOS) - Endocervikal adenokarcinom in situ (AIS) - Adenokarcinom
- Övrig- Endometrieceller hos en kvinna över 40 år

Dessa definitioner används som cytologiska slutsatser av Terminology Bethesda System (TBS) [5, 6] vilket tyder på de mest troliga histologiska matchningarna. Histologiskt innefattar milda intraepiteliala lesioner - LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) - mild dysplasi motsvarande CIN1, liksom tecken på HPV, coylocytos och virala kondylom i livmoderhalsen [48]. Med LSIL, som har en hög (upp till 90%) sannolikhet för spontan regression, är taktiken mildare, oftare konservativ, eftersom CIN I oftast inte är en precancer [47].

Histologiskt inkluderar allvarliga lesioner - HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) - CIN II, motsvarande måttlig dysplasi och CIN III, inklusive svår dysplasi och preinvasiv CIS (Carcinoma in situ) cancer. Förhållandet mellan klassificeringar av precancerösa lesioner i livmoderhalsen presenteras i tabell 2.

Tabell 2. Korrelation av klassificeringar av precancerösa lesioner i livmoderhalsen [3, 8].

Papanicolaou-systemetWHO: s beskrivande systemCINTBS (Bethesda Terminology System)
Klass 1 (norm)Frånvaro av maligna cellerInga neoplastiska förändringarNorm
Klass 2 (epitelial metaplasi, inflammatorisk typ)Inflammatorisk atypiReaktiva förändringar i ASC-celler: ASC - US; ASC - H
Klass 3 ("dyskaryos")Mild dysplasiCIN I CoilocytosisLSIL
Måttlig dysplasiCIN IIHSIL
Allvarlig dysplasiCIN III
Klass 4 (celler som misstänks ha cancer eller karcinom in situ)Karcinom in situ
Klass 5 (cancer)Invasivt karcinomCarcinomCarcinom

För att förbättra diagnosen och adekvat behandling är det viktigt att känna till grunderna i det kliniska och morfologiska konceptet för utveckling av cervikal neoplasi [41].

Enligt detta koncept påverkar HPV SRS pluripotenta stamceller och förstärkande celler under det cylindriska ektopiska epitelet, i den formande transformationszonen med dess övre kant - övergångszonen, såväl som i kanalen som ligger ovanför och endocervikala kryptor. Under påverkan av tidiga virusgener är den fysiologiska metaplasiprocessen onormal på grund av överdriven proliferation av omogna celler och bildandet av ett neovaskulärt nätverk för trofisk tillhandahållande av den växande massan av neoplastiska celler.Onormala celler, beroende på svårighetsgraden av deras genetiska skador och graden av neoplasi, upptar från en tredjedel till hela tjockleken på epitelskiktet. de är tätt placerade i de interchacantotiska utrymmena som omges av kärlsystemet. Detta kärlnätverk, som "punkteras" vid papillernas spetsar eller i form av horisontellt placerade kärl som omger massorna av omogna celler, är ett morfologiskt substrat av onormala kolposkopiska bilder, såsom ABE av olika tjocklekar, känslig eller grov mosaik och skiljetecken, papiller, åsar, lager [41, 42].

Det finns tre objektiva orsaker till CIN-underdiagnos:

1. Förskjutningen med epitelkorsningarnas ålder på grund av den naturliga metaplastiska processen i övergångszonen (ST), centralt och sedan inuti livmoderhalskanalen med bildandet av delvis synliga II- eller III-typer av ST med dolda foci av neoplasi (fig 1) [41, 42].

2. Involvering av endocervikala kryptor i den neoplastiska processen, vilket kan vara en källa till mikroinvasion. Inverkan av kryptor kan komplicera diagnosen epitelskador och orsaka behandlingssvikt [41]. Djupet av lesionen av CIN-kryptor hos 94% av patienterna överstiger inte 5 mm i sidled från kanalväggen, men deras placering på ett djup av upp till 4 mm från ektoperverviken är orsaken till excisionens inferioritet i endocervixområdet och obotlighet [41, 42].

Diagnostik

Laboratoriediagnostik

Laboratoriediagnostik är en av de viktigaste screeningmetoderna för livmoderhalsskador..

Cytologisk undersökning

Cytologisk undersökning av utstryk från ecto- och från endocervix med olika färgningsmetoder har historiskt varit det första och huvudsakliga screeningverktyget, trots den otillräckligt höga känsligheten för denna metod på 55-74% med en specificitet på 63,2-99,4%. Beredning av utstryk för cytologisk undersökning med Pap-test (PAP-test) och flytande cytologi med hjälp av CytoScreen-systemet (automatisk beredning, färgning, läkemedelsutvärdering) är traditionella metoder för diagnos av livmoderhalsen. Cirka 10% av traditionella cytologiska utstryk är otillräckliga, vilket är förknippat med felaktig teknik för materialprovtagning och beredning av beredningen [3, 8, 11, 12, 13].

Minskning av dödligheten från livmoderhalscancer med 20-60% uppnåddes i Europa och Nordamerika på grund av införandet av screeningprogram baserade på Pap-testet, inklusive i kombination med HPV-testet [14, 15, 16].

Flytande cytologi - ett alternativ till det traditionella utstryket, innebär att man placerar material från livmoderhalsen tillsammans med en borste inte på glaset utan i transportvätskan, vilket förhindrar förlust av en del av materialet [3, 11].

Ytterligare arbete med cellsuspension sker i laboratoriet och kan delvis eller helt automatiseras. Flytande teknik gör det möjligt att erhålla standardiserade cytologiska prover av hög kvalitet, för att undvika "kontaminering" av beredningen med erytrocyter och inflammatoriska element och att distribuera celler utan att staplas upp i ett litet område med en diameter på 1,2 cm i form av ett enhetligt monolager. Fördelen med metoden är en minskning av antalet otillräckliga utstryk med ungefär tio gånger, en minskning av tiden som krävs för tolkning av ett utstryk, förmågan att använda återstående cellsuspension för HPV-testning och molekylära tester från samma prov vid tvivelaktiga utstrykningsresultat [3, 12, 13, 17].

OBS! Diagnos av neoplasier och cervikal screening är endast effektiv när tillräckligt material erhålls.

För att få adekvat material måste du:

1. Använd moderna instrument - kombinerade borstar med en endocervikal komponent eller två separata borstar (fig. 2). Alla spatlar (Eira, trä och metall), curettageskedar, som ofta ingår i en gynekologisk uppsättning för engångsbruk, bör uteslutas från användning, eftersom de inte tillåter att man får en anständig skärning från transformationszonen och övergångszonen och förstör cellulära element när materialet fördelas på glas.

2. Skaffa material i form av förskärning före "blodig dagg" så att ett så rik på celler som möjligt erhålls.

3. På grund av det faktum att några av lesionerna kan vara belägna utanför ectocervix, bör ett komplett livmoderhalsprov erhållas från livmoderhalskanalen och endokervixens krypter.

Regler för att ta ett traditionellt smet för oncocytologi

- Livmoderhalsen exponeras i speglar.

- Materialet tas från transformationszonen från dess yta - övergångszonen för epitelns korsning och från de endocervikala kryptorna, det vill säga från ektopo och från endocervix.

- Uppmärksamhet! På grund av det faktum att den neoplastiska processen initialt och mest aktivt utvecklas vid korsningen av epitelet (övergångszonen) och transformationszonen måste skrapning (utstrykning) nödvändigtvis inkludera epitelet i dessa zoner. På grund av nederlaget för endocervikala krypter är närvaron av en endocervikal komponent i materialet viktig.

- Det är nödvändigt att använda ett speciellt engångsinstrument som garanterar insamling av material från alla angivna områden och ger informationsinnehållet i beredningen.

OBS! Användningen av icke-standardiserade instrument är oacceptabel: detta leder till en minskning av effektiviteten vid cytologisk undersökning

- En vattpinne bör tas före kolposkopi och olika prover, undersökning två gånger för att undvika lys och deformation av cellulära element.

- Materialet tas efter att slem avlägsnats med en steril, torr mjuk bomullspinne utan grovt tryck på nacken för att undvika förlust av epitel.

- Provtagningen av material för cytologisk undersökning utförs med hjälp av en cytobrush (exocervix) och en endocervikal borste och är en skrap-scarification.

- Rekommenderad provtagningsteknik: rotera cytobrushen, placerad huvudsakligen på exocervix, 5 gånger medurs 360 ° (fig. 3). Om materialet tas med en cytobrush med en endocervikal stift rekommenderas det att vrida det minst 3 gånger 360 °.

För att ta material från endocervixen med endocervikalborsten efter insättning, ska det vridas moturs minst tre gånger (fig. 4b). Utseendet på "blodig dagg" är naturligt, vilket indikerar mottagandet av ett informativt livmoderhalsprov, där, förutom slem, finns celler i nästan alla lager av epitelskiktet..

- En adekvat utstrykning bör vara så tunn som möjligt och bör inte innehålla "tjocka områden" som innehåller "obskyra" klumpar eller cellkomplex. Reglerna och alternativen för att förbereda ett utstryk presenteras i figurerna 3 och 4.

- Materialet ska fördelas jämnt längs det avfettade, torra glaset (och inte tvärs över eller i cirklar) över hela glasytan med en jämn fördelning av den största mängden av den resulterande skärningen (fig. 3).

- Omedelbart efter beredningen av utstrykningen fixas det. För färgning av Papanicolaou, använd ett aerosolfixeringsmedel (appliceras på glaset i rät vinkel från ett avstånd på 20 cm) eller placera glaset i 95% etanol i minst 5 minuter. Om färgning enligt Romanovsky-Giemsa används, används inte speciella fixeringsmedel, beredningen lufttorkas.

- Smetarna ska markeras: på baksidan av glaset på provet, på sidan längs kortsidan, ange patientens namn, platsen för staketet (ecto-, endocervix) och registreringsnumret på studien (Fig. 3, 4).

- I Ryska federationen är riktningen som är knuten till läkemedlet standardformuläret N 446 / y, godkänt på order av Ryska federationens hälsovårdsministerium daterat 24 april 2003 N 174 "Om godkännande av registreringsformulär för cytologiska studier." Det är nödvändigt att fylla i alla punkter på formulärets framsida (i kolumnen "Behandling utförd" är det nödvändigt att ange vilken, till exempel, DEK 2002).

Pinnen ska inte tas

- tidigare än 48 timmar efter samlag;

- under menstruationen

- under behandlingen av könsinfektioner;

- tidigare 48 timmar efter förlängd kolposkopi med behandling med 3-5% lösningar av ättiksyra eller Lugol, efter användning av smörjmedel, tamponger eller spermicider;

- efter vaginal undersökning eller douching.

Om mer än 75% av cellerna i stratifierad skivepitel är täckta med erytrocyter eller leukocyter, med ett cellantal på mindre än 500 och i avsaknad av transformationszonceller anses utstrykningen vara otillfredsställande. I dessa situationer har flytande cytologi otvivelaktiga fördelar [3, 12, 13].

För ett enskiktsutstryk (flytande cytologimetod) erhålls materialet med en speciell livmoderhalsborste med en ekto- och endocervikal komponent. Den centrala delen av borsten i form av en stift med horisontella korta borst sätts in i livmoderhalskanalen, och de långa laterala borsten, som har en facetterad form, fördelas över livmoderhalsens vaginala del. Vrid borsten medurs 3-5 gånger med lätt tryck, vilket säkerställer att en tillräcklig mängd cellulärt material erhålls. Det avtagbara borsthuvudet tillsammans med det uppsamlade materialet placeras i en injektionsflaska med en stabiliserande lösning [3, 12, 13, 18].

När man använder flytande cytologi garanteras standardisering av utstryk med att man får ett monoskikt av epitelceller separerade från andra cellulära element. Den flytande metoden, med samma känslighet, ger ett högre informationsinnehåll i studien jämfört med traditionell cytologi på grund av en nästan tiofaldig minskning av antalet uninformativa läkemedel. Utrustningen för datoriserad analys av cytologiska utstryk möjliggör automatisk beredning och undersökning av standardiserade utstryk, vilket minskar bördan för cytologer och cytotekniker med ett stort flöde av livmoderhalsprover av organiserad screening, eftersom det primära urvalet av onormala bilder från icke-innehållande neoplastiska förändringar kommer att utföras av systemet. I samma prov är det möjligt att studera ytterligare immuncytokemiska tester för allvarliga skador (p16 / Ki67, CINtec; ProEX C (topoisomeras, BD), som är nödvändiga i fall med svår differentiering och tveksamt (ASCUS, ASC-H), lätta (LSIL) skador [ 3, 9, 41, 45, 50, 51, 53, 68, 69] Samuttryck av p16 / Ki67-proteiner indikerar instabilitet och snabb utveckling av neoplasi till nästa grad.

Användningen av flytande teknik i automatiska system gör det möjligt att förbättra detekteringen av patologi vid CIN-scenen, att tillhandahålla en personlig registrering av kvinnor, för att lindra de organisatoriska svårigheterna med screening, eftersom HPV-testning kan utföras utan ytterligare besök hos patienter [1, 3, 12, 40, 41].

Tolkning av resultaten av cytologiska forskningsmetoder bör utföras enligt den moderna Bethesda-klassificeringen [14, 19].

HPV-testning

FIGO rekommenderar som screening "oncocytologi (upp till 60 år) + HPV-testning" (upp till 65 år) vart femte år (2009) [20]. Sedan 2015 har SGO ASCCP rekommenderat primär HPV-screening för kvinnor över 25 år [37].

WHO (2014) rekommenderar HPV-testning, cytologisk och visuell undersökning med ättiksyra som screening minst en gång för varje kvinna i målåldersgruppen: 30-49 år [36].

I Ryska federationen föreskrivs HPV-testning (PCR-kontroll av urladdning från livmoderhalskanalen för humant papillomvirus) enligt beslut från Rysslands hälsovårdsministerium daterat 1 november 2012 N 572n "Om godkännande av proceduren för tillhandahållande av medicinsk vård i profilen för" obstetrik och gynekologi "(förutom användning av assisterad reproduktionsteknik) "för kvinnor med diagnostiserade godartade livmoderhalscancer.

Typer av HPV-tester

1. Polymeraskedjereaktion (PCR) - multipel kopiering av en viss region av viralt DNA med typspecifika och artsspecifika primers - kvalitativ bestämning av HPV VKR med virustypning. Det rekommenderas att studera 10-14 typer av HPV VKR.

2.RT (realtid) PCR - realtids PCR - virusbelastningen uppskattas i logaritmer, kliniskt signifikanta mängder HPV differentieras med riskerna för förekomst av neoplasi från obetydliga sådana som motsvarar övergående och löst HPV-infektion.

3. Kvalitativa PCR-test för DNA för 14 typer av HPV VKR med partiell genotypning av särskilt "farliga" HPV-typer (16 och 18 typer och andra). Testsystem har utvecklats och används som möjliggör identifiering av HPV-gener 16, 18, 31, 45, 51, 52 och 59 typer, de återstående typerna av HPV VKR definieras i två grupper: 33, 56, 58, 66 och 35, 39, 68 [52, 62].

4. Test av dubbel hybridavskiljning (Hybrid Capture II - HC2) = HPV Digene-test. Testet baseras på hybridisering av sektioner av HPV VKR-DNA med RNA-prober som fångats upp av antikroppar med ett fluorescerande märke. Med ett positivt resultat indikeras en kliniskt signifikant koncentration av 13 typer av HPV VKR, i kopior av HPV-DNA per 1 ml av provet. Ett negativt testresultat eliminerar praktiskt taget förekomsten av CIN2-3.

5. Tester baserade på detektion av HPV RNA: PreTect HPV-Proofer (förstärkning av E6 / E7 mRNA av fem högrisk HPV-typer (16, 18, 31, 33 och 45)) och Aptima (Gen-Probe) baserat på målinriktat upptag och hybridisering av mRNA E7 för att detektera mRNA-expression av 14 typer av HPV VKR med partiell genotypning.

Metod för att erhålla material för HPV-forskning

1. Med en pensel, ta en skrappinne från transformationszonen med övergångszonen och kryptorna i livmoderhalskanalen - med en borste, först bearbetas en del av ectocervix med rotationsrörelser, sedan sätts den in i den nedre tredjedelen av kanalen, där 3-5 varv utförs.

2. Placera borsten i en speciell behållare med konserveringsmedel.

3. Märk behållaren: skriv kvinnans namn, öppenvårdskortnummer eller sjukdomshistoria och datum.

Självprovtagning av material för testning för HPV VKR

Det finns en möjlighet att screena med självprovtagning av vaginala sekretioner för HPV-testet med hjälp av speciella enheter. Efter provtagning av materialet nedsänks instrumentets löstagbara arbetsspets i ett märkt rör och skickas per post till ett centraliserat laboratorium med ett ifyllt frågeformulär som anger återkopplingen - e-post eller mobiltelefon. Om ett positivt resultat uppnås, hänvisas patienten till en gynekolog för vidare undersökning. Effektiviteten av HPV-test vid självprovtagning av vaginalsekretioner är ganska hög [80, 81, 82, 83], majoriteten av patienterna (särskilt upp till 30 år) följer denna metod [82, 83, 84, 85], så denna metod bör övervägas som ett värdigt alternativ till studien av HPV VKR-prover som samlats in av specialister. Självprovtagningstestet är ekonomiskt billigare än ett besök hos läkare [86, 87] och, om kvinnor är välinformerade, kan de användas i stor utsträckning och därmed öka befolkningen som deltar i screeningprogram för livmoderhalscancer [80, 85].

HPV-lastrankning

- Hög HPV-belastning från kopior / ml eller mer - risk för livmoderhalscancer.

- Måttlig HPV-kopior / ml - förekomst av CIN.

- Kliniskt obetydlig mängd HPV - mindre kopior / ml.

Indikationer för användning av HPV-testet:

- utvärdering av effektiviteten av behandlingen och övervakningen av patienter efter behandlingen,

- separera (sortera) kvinnor med onormala utstryksresultat från ASCUS eller mer mellan 25 och 65 år,

- bestämning av taktik hos patienter med ASCUS-utstryk.

- Utvärdering av effektiviteten vid excisional behandling av HSIL, CIN 2-3 / CIS och mikroinvasiv cancer vid organbevarande operationer.

Bland kvinnor med negativt cytologiresultat bör intervallet för omprövning vara 3 till 5 år. Om det inte fanns något negativt undersökningsresultat under de senaste 5 åren utförs upprepad cytologi på ett år på grund av otillräckligt hög känslighet hos den cytologiska metoden, dvs. de två första studierna genomförs årligen. Bland kvinnor som testar negativt för HPV kan re-screening göras med intervaller på 5 år [24].

Instrumental diagnostik

Utökad kolposkopi

Utökad kolposkopi - visualisering med ett kolposkop vid 5-8 och 15 och 20-30 gånger förstoring av vaginal del av livmoderhalsen, inklusive efter sekventiell bearbetning av den med 3-5% vattenlösning av ättiksyra och 3% vattenlösning av Lugol, för att bedöma livmoderhalsens tillstånd och bestämning av indikationer och platser för biopsi följt av histologisk undersökning av livmoderhalsens vävnader [1, 2, 3].

Indikationer för kolposkopisk undersökning är onormala resultat av cytologisk undersökning, förekomst av misstänkta visuella avvikelser, upptäckt av HPV-HRS.

I det första steget av kolposkopi är det nödvändigt att bestämma hur adekvat det är att bedöma livmoderhalsens tillstånd. Allvarlig inflammation i endo- och exocervix med fibrinoidöverdrag, kraftig purulent urladdning, skarp hyperemi (ibland med avskalning av epitelet), candidal skikt, blödning, stängning av vaginala väggar ovanför livmoderhalsen (oftast i tredje trimestern av graviditeten), cervikal deformitet, avvikelser livmodern gör bedömningen av tillståndet i livmoderhalsen nästan omöjlig eller defekt - kolposkopi anses vara otillfredsställande [4].

Den viktigaste faktorn i visualiseringen av neoplastiska förändringar är bestämningen av korsningszonen mellan det skiktade skivepitel- och körtelepitelet - övergångszonen, som innehåller det maximala antalet HPV-påverkade pluripotenta stamceller, kaskader av uppdelningar som bildar CIN-foci. Om epitelövergången inte detekteras och är belägen i endocervixen, finns det ingen säkerhet i visualisering av alla foci i neoplasi [41]. Tidigare användes termen "otillfredsställande kolposkopi", nu synliggörs övergångszonens synlighet som en separat artikel [4].

Det är nödvändigt att bedöma typen av transformationszon - typerna I, II, III, beroende på dess representation på ectocervix, plats och synlighet för övergångszonen. Typen av substitutionsbehandling avgör informationsinnehållet vid cytologisk undersökning och begränsade biopsier [41]. Enligt den senaste kolposkopiska klassificeringen (Rio de Janeiro, 2011) finns det tre typer av ST:

Typ I ZT - övergångszonen och hela ZT är synliga helt på ectocervix, av alla storlekar.

Typ II ZT - övergångszonen är belägen i endocervix, är endast synlig med instrumental visualisering av kanalen, och ZT är inte helt synlig, av någon storlek.

Typ III - övergångszonen syns inte ens när man försöker visualisera kanalen, de flesta eller till och med hela ST är belägna i endocervix, av vilken storlek som helst [4].

Risken att underskatta graden av neoplasi baserat på utstrykningsresultat och begränsade biopsier med typ II ST är högre än med typ I ST och ännu högre med typ III ST [41]. Hela transformationszonen, dess förändringar och skador bör bedömas, den normala eller onormala kolposkopiska bilden bör bestämmas.

Ättiksyra test. Ättiksyra orsakar kramp i normala subepitelkärl och svullnad av omogna och onormala epitelceller på grund av tillfällig denaturering av cytoplasmiska proteiner, skiljer sig från proteomiska sammansättningen av normala celler, med blekning och höjning av områden med omogna och onormala epitel. Det är viktigt att kontrollera hastigheten på utseendet på den ättiksvita reaktionen, tiden för dess retention och varaktigheten av utseendet på foci av en ogenomskinlig vit färg på ytan av exocervix (acetonepitel), dess densitet, ljusstyrkan hos den vita färgen, det är möjligt att bedöma svårighetsgraden av lesionen. Testet är det mest värdefulla för kolposkopi, därför kräver det högkvalitativt beteende. Det är viktigt att notera att kolposkopiens tillförlitlighet är begränsad, eftersom graden av "aceton", visuellt bedömd av en läkare, är ganska subjektiv, och några av de allvarligaste skadorna kan döljas i kanalen [41]. Det finns kolposkopiska svårigheter vid differentiell diagnos av CIN med omogen metaplasi [1, 2, 3, 41].

Testa med Lugols lösning (Schillers test) - epitel i slidan och livmoderhalsen exponeras för 3% vattenhaltig Lugols lösning (1 g jod, 2 g kaliumjodid och 100 g destillerat vatten). Om cellerna är tillräckligt mättade med glykogen blir epitelns yta mörkbrun. Med patologiska förändringar i epitelcellerna minskar glykogenhalten, därför blir färgen i de drabbade områdena blekare än den allmänna färgningen av epitelet eller saknas helt.

Varianter av en normal kolposkopisk bild

- skiktad skivepitel (mogen, atrofisk)

- ektopi och ektropion - närvaron av kolonnepitel på exocervix,

- metaplastiskt epitel (transformationszon med nabotovy-cyster, öppna mun i körtlar)

- deciduos hos gravida kvinnor.

"Onormala kolposkopiska bilder"

- milda förändringar (I svårighetsgrad),

- uttalade förändringar (II-svårighetsgrad),

- misstänkt invasion.

Svaga förändringar bör betraktas som ett tunt aceto-vitt epitel med låg densitet, ibland genomskinligt, med en långsam och snabbt övergående reaktion på ättiksyra, med ojämna oskarpa kanter, med känsliga punkteringar och / eller mosaik.

De uttalade förändringarna av II-svårighetsgraden inkluderar snabb blekning av epitelet och långvarig retention av aceton i vinägerprovet, identifiering av tjock tät acetonepitel med tydliga konturer, inklusive runt öppna körtlar och inuti transformationszonen, grov mosaik och punktering, epitelial tuberositet.

Ospecifika onormala bilder inkluderar leukoplakia (keratos, hyperkeratos) och äkta erosion av livmoderhalsen, eventuell försvagning av epitelfärgen efter Schillers test (applicering av en vattenlösning av Lugol).

Kolposkopisk slutsats "misstankar om invasion" är möjlig när atypiska och ömtåliga kärl, knöliga ytor, exofytiska formationer, nekros och nekrotiska sår hittas.

Identifiering av patologiska kolposkopiska bilder kräver obligatorisk cytologisk och histologisk undersökning med morfologisk verifiering [2, 3, 4, 41]. Den moderna klassificeringen av kolposkopiska termer är mycket tydligt strukturerad, vilket gör det möjligt att använda det i form av ett kolposkopiskt undersökningsprotokoll [4].

I händelse av ett onormalt resultat av kolposkopi och cytologi är det obligatoriskt att genomföra riktad eller utsträckt excisionsbiopsi av livmoderhalsen, upp till slinga excision av transformationszonen och "sopa" - biopsi - konisering [3, 41, 42].

LSIL kännetecknas vanligtvis av tunn, aceto-vit epitel med fuzzy, ojämna kanter, delikat mosaik, delikat punktering och ojämn färgning med Lugols lösning.

HSIL representeras kolposkopiskt av tätt aceto-vitt epitel med tydliga jämna kanter, grov punktering och grov mosaik. Dessa skador är alltid jodnegativa..

Närvaron av atypiska kärl, ömtåligt epitel, nekrotiska områden och sårbildning tyder på invasiv cancer.

Cervikal biopsi

Indikationerna för biopsi är

- onormala cytologiska utstrykningsresultat;

- uttalade förändringar med förlängd kolposkopi;

- onormala kolposkopiska bilder (ACC);

- skillnad mellan resultaten av den cytologiska forskningsmetoden och utökad kolposkopi [3, 12].

Kontraindikationer för biopsi är vaginit, cervicit, närvaron av STI [3, 12].

När det gäller att välja en riktad, begränsad kolposkopiskt riktad biopsi för resultatens tillförlitlighet, rekommenderas det att ta flera biopsier från de områden med de mest uttalade förändringarna [3, 12]. Biopsiprover tas först från livmoderhalsens bakre läpp så att blödning inte stör uppsamlingen av biopsier från den bakre (främre) läppen. Storleken på fokalbiopsin bör vara minst 3 mm. Förutom en riktad (fokal) biopsi kan en förlängd (excisional) biopsi utföras. Valet av metod för att erhålla ett histologiskt prov beror på svårighetsgraden av lesionen, typen av ST och patientens ålder [1-4, 12, 41].

De mest acceptabla biopsierna för forskning erhålls med loopelektroder för elektrokirurgi och radiovågsenheter [3, 12, 41].

Histologisk undersökning kompletterar diagnosen cervikal sjukdom. Kombinationen av skador i varierande grad och döljande av de allvarligaste skadorna i kanalen leder ofta till en diskrepans mellan riktade biopsidata med en underskattning av graden av neoplasi jämfört med resultaten av efterföljande excision. Diagnosen bör baseras på den maximala uppnådda graden av skada [41].

Graderingen av lesionens svårighetsgrad beror på antalet och placeringen av omogna odifferentierade celler i epitelskiktet för dess stratifiering [12].

1. CIN I - odifferentierade celler upptar den nedre tredjedelen av epitelskiktet.

2. CIN II - omogna celler upptar de nedre två tredjedelarna av epitelns tjocklek;

3. CIN III - omogna onormala celler upptar mer än två tredjedelar av epitelskiktet eller hela dess tjocklek, men det finns ingen invasion i det underliggande stroma

1. Eftersom CIN II-kategorin är heterogen och inkluderar lesioner som båda är morfologiska manifestationer av produktiv (LSIL) och transformerande HPV-infektion (HSIL) med en framväxande precancer, för tydlighetens skull, kan en ytterligare immunhistokemisk studie av p16-proteinuttryck utföras (studie nr föreskrivs i beslutet från Ryska federationens hälsoministeri av den 1 november 2012 N 572n "Om godkännande av förfarandet för tillhandahållande av medicinsk vård i profilen för" obstetrik och gynekologi "(exklusive användning av assisterad reproduktionsteknik)." Ett histologiskt prov där CIN II och p16 + detekteras måste klassificeras som HSIL, p16-positiv - LSIL [7, 12].

Curettage av slemhinnan i livmoderhalsen

Det produceras för att utesluta precancerösa förändringar och malign transformation av epitelet i livmoderhalskanalen. Indikationer för curettage av väggarna i livmoderhalskanalen är abnormiteter i utstryk från livmoderhalsen, men trots närvaron av CIN II-III / CIS i endocervix är resultaten av en skrapstudie falskt negativa i nästan hälften av fallen [41]. Det är tillrådligt att bota resten av livmoderhalskanalen under excision av loop i transformations- eller koniseringszonen för att utesluta spridningen av neoplasi ovanför den avlägsnade konen [3, 12, 41].

Det finns olika elektroniska enheter som skannar livmoderhalsepiteln och de underliggande skikten, baserat på skillnaden i reflektion av optiska och elektriska impulser av normalt och onormalt epitel. Enheterna har inbyggda dataanalysatorer som ger ett omedelbart resultat där mänsklig subjektivitet utesluts. Fördelarna med metoden är att förutom epitelhöljet på ektoparocervixen undersöks de underliggande skikten med blodflöde och den nedre tredjedelen av kanalen, och undersökningsresultatet är tillgängligt omedelbart efter proceduren..

Konsultrelaterade specialister

- när man upptäcker anogenitala vårtor i urinröret, anus eller på huden utanför vulva och perineum, rekommenderas att man konsulterar en hudläkare, en proktolog och en urolog [3, 12, 22].

- patienter med CIN III, inklusive CIS, bör konsulteras av en onkolog [1, 3, 12].

Behandling

Sann erosion av livmoderhalsen är föremål för patogenetisk behandling motsvarande orsaken som orsakade avskalning av epitelet (inflammatoriska sjukdomar, trauma, åldersrelaterad atrofi i slemhinnorna).

Okomplicerad ektropion i livmoderhalsen kräver inte behandling [1, 3, 12]. Ektopi, inklusive epidermisering av omoget metaplastiskt epitel, är en variant av den normala strukturen och kräver inte heller behandling. Orimlig förstörelse av ektopi och normal epidermal ST vid neoplasi förhindrar inte fortsättningen av sjukdomen i den dolda delen av kanalen, utan bidrar till svårigheterna vid diagnos [41].

Vid livmoderhalsleukoplakia är det först nödvändigt att eliminera den samtidiga inflammatoriska processen enligt scheman som allmänt accepteras i klinisk praxis i enlighet med data från preliminära bakterioskopiska och bakteriologiska studier, liksom med undersökningsdata för STI [3, 9, 22, 23]. Leukoplakias i livmoderhalsen är foci av hyper- och parakeratos, som är baserade på molekylära genetiska abnormiteter hos stamceller och kännetecknas av en beständig kurs som är motsäglig för behandling. Försök görs till destruktiv behandling. Observera om CIN är histologiskt uteslutet under keratiniserande epitel.

Du bör inte använda medel som påverkar vävnadsmetabolismen (havtornolja, nyponolja, salva innehållande aloe etc.). Dessa läkemedel kan förbättra proliferativa processer och förekomsten av cervikal dysplasi hos unga nulliparösa kvinnor..

Det finns ingen medicinsk behandling för skivepitelintraepitelskador. Behandling med immunmodulatorer av den produktiva komponenten av HPV-infektion, som initierar och upprätthåller utvecklingen av CIN till invasiv cancer, är patogenetiskt motiverad endast förutom excision. Dess effektivitet undersöks i termer av immunologisk status, lokal immunitet och förändringar i viral belastning. Ett antal positiva resultat har visats för inosin pranobex, interferoner, alloferon och vissa andra läkemedel i studier med låg evidensnivå (nivå 2-, 3, 4). [3, 41]. De flesta immunmodulerande och antivirala läkemedel rekommenderas inte för användning under graviditet och amning. Hos unga kvinnor med LSIL som bevisats i biopsi (tecken på HPV-infektion, coilocytos, CIN I, CIN II р16-negativ) och tillfredsställande kolposkopi (ST är fullständigt visualiserad), förväntas förväntad taktik med cytologi efter 6, 12, 24 månader. [1, 3, 12, 41].

Intensiv uppföljning är viktig på grund av risken för höggradig okänd skada i denna grupp. Om skador motsvarande CIN I kvarstår i mer än 18-24 månader indikeras destruktiv eller excisionsbehandling beroende på typ av substitutionsbehandling. Förstöring är endast möjlig med typ I ST, när hela ST med övergångszonen visualiseras, hos kvinnor under 35 år, utan avvikelser i utstryk från kanalen, med minimala risker för skador på endocervikala kryptor. I andra fall och om CIN II kvarstår, även vid en ålder av mindre än 24 år, indikeras excision [3, 12, 19, 20, 21, 24, 41].

För kvinnor över 40 år med CIN I visar ektocervixbiopsiprover slingning av ST på grund av riskerna för synkrona allvarliga skador dolda i kanalen på grund av långvarig uthållighet av HPV HRS [58].

I HSIL (CIN II р16-positiv, CIN III) indikeras kirurgisk behandling - slinga av livmoderhalsen på olika djup från 7 mm eller mer, upp till konisering, beroende på typen av ST [3, 12, 19, 20, 21, 24, 41].

Kirurgi

Användning av el, laser, radiovåg och kryokirurgi rekommenderas. Knivkonisering är möjlig [3, 41].

Hittills används ablation (förstörelse) och excision (excision) för att behandla cervikal intraepitelial neoplasi..

Ablation är en metod där det drabbade området av livmoderhalsepitel förstörs; det inkluderar elektrisk, radio, laser och kryodestruktion. Cryodestruction används endast för CIN [3, 24].

Ablation anges om [25]:

- inga bevis för allvarliga CIN II-III / CIS-skador och misstänkt invasion;

- transformationszonen är helt visualiserad (typ I ZT), dvs. lesioner är begränsade till ectocervix och är helt visualiserade;

- det finns inga tecken på skador på ektoperviala körtlar med nedsänkning av ABE i dem kolposkopiskt;

- det finns inga data om endocervixens involvering i den patologiska processen; ingen tidigare kirurgisk behandling;

- det finns inga avvikelser mellan data från cytologiska, histologiska och kolposkopiska studier.

Loop excision of the cervix - LEEP - Loop Electrosurgical Excision Procedure (loop electrosurgical excision) eller LLETZ - Large Loop Electrosurgical Excision of the Transformation Zone (electrosurgical loop excision of the transformation zone) - detta är excision av onormal vävnad med tunna trådöglor av olika storlekar och former med fångsten av en del av livmoderhalsen kanaler med olika djup.

Indikationer för LEEP / LLETZ / EHHF-konisering:

- verifierad cytologiskt eller i HSIL-biopsi (CIN II-III / CIS);

- upprepad detektion av cytologisk patologi i ofullständigt synliga typer av ST (typ II och III);

- epitelskador i livmoderhalsen, som sträcker sig in i livmoderhalskanalen;

- skillnad mellan cytologiska, kolposkopiska och histologiska studier;

- misstanke om mikroinvasiv cancer;

- återkommande cervikal intraepitelial neoplasi.

För närvarande är konisering av livmoderhalsen med curettage i livmoderhalsen tillräcklig behandling för patienter med CIN III / CIS och stadium 1a1 MRCM utan lymfovaskulär invasion, vilket ofta finns i konen [40, 41, 43].

När man utför excision skärs hela ST med övergångszonen och en del av de överliggande endocervikala kryptorna nödvändigtvis. Med typ 1 ST, som ligger helt på ectocervix, oavsett storlek, bör excisionsdjupet vara minst 7 mm. Med typ 2 ZT ökar excisionsdjupet till 10 mm. Om fullständig visualisering av MBE- och CE-korsningen är svår (delvis visualiserad eller inte visualiserad) och i närvaro av en endocervikal komponent, bör excisionsdjupet inte vara mindre än 15 mm - konisering (fig. 5) [3, 41, 42].

Stora skador kräver användning av en större slinga. Avlägsnande av lesioner med ett prov är önskvärt, men om området är stort är excisioner med ytterligare passeringar med vardera 7 mm acceptabla [4, 6, 12, 24, 41].

Efter användning av kirurgiska tekniker är härdningsgraden för skador på livmoderhalsen 86-97%. Utvärdering av effektiviteten av HSIL-behandling utförs 6 och 12 månader efter förstörelse / excision baserat på Pap-test, HPV-test och kolposkopi. Två på varandra följande negativa kombinerade testresultat indikerar ingen lesion [24, 41].

Ett positivt HPV-testresultat, även i närvaro av normal cytologi, indikerar ofta ett fel på excisionen [12, 27, 41, 43].

Återfall eller obotlighet efter operation observeras hos 3-14% av patienterna på grund av persistens av PVI eller ofullständig excision av det patologiska stället [24, 27, 41].

Förebyggande av livmoderhalscancer (WHO, 2014)

- Primärprevention: HPV-vaccination mot humant papillomvirus riktat till ungdomar i åldern 9-13 år före sexuell aktivitet.

- Sekundärt förebyggande: tillgänglighet av screening följt av behandling för identifierad livmoderhalscancer.

- Tertiär förebyggande: tillgång till behandling av livmoderhalscancer och behandling av kvinnor i alla åldrar, inklusive kirurgi, kemoterapi, strålbehandling och palliativ vård [36].

Vaccinprofylakse

I Ryska federationen är 2 vacciner registrerade: tvåvärda, innehållande HPV-antigener av typ 16 och 18, och tetravalenta, innehållande HPV-antigener av 6, 11, 16, 18 typer. Registrering av ett nio valent vaccin förbereds. Rekommenderad vaccinationsålder: 9 till 45 år. Vaccination mot HPV-VKR i Ryssland ingår inte i det nationella vaccinationsschemat, betalas inte av MHIF och kan genomföras på bekostnad av medborgarnas personliga medel eller andra medel som föreskrivs i Ryska federationens lagstiftning..

WHO-vaccinationsscheman (2014)

För tjejer under 15 år (optimalt - i åldern 9-13 år före sexuell aktivitet): två doser av vaccinet med ett intervall på 6 månader (intervallet kan ökas till 12-15 månader). Om intervallet mellan 1 och 2 doser är mindre än 5 månader rekommenderas det att administrera 3 doser av vaccinet senast 6 månader från vaccinationsstart [28, 29].

För tjejer över 15 år: det rekommenderas att administrera vaccinet tre gånger enligt schemat 0, 1-2, 6 månader [28, 29].

Kontraindikationer för vaccination är överkänslighet mot vaccinkomponenter, utveckling av allvarliga systemiska allergiska reaktioner eller komplikationer efter vaccination mot tidigare administrering av PVI-vaccinet. Akuta infektiösa och icke-infektiösa sjukdomar, liksom förvärring av kroniska sjukdomar är tillfälliga kontraindikationer, immunisering utförs 1-2 veckor efter återhämtning, eller under rekonvalescensperioden eller remission [28, 29, 30].

En kontraindikation mot fyra- och niovalenta vacciner är överkänslighet mot jästliknande svampar. Det bivalenta vaccinet är kontraindicerat hos personer med en anafylaktisk reaktion på latexkomponenten [31]. I mildare former av luftvägs-, tarm- och andra infektioner kan vaccinationer utföras efter att temperaturen har återgått till normal [28, 30, 32].

Om graviditet inträffar efter starten av vaccinationsserien bör den återstående dosen skjutas upp till slutet av graviditeten [28, 33, 34]. Det är inte nödvändigt att återuppta hela vaccinationsförloppet efter förlossningsperioden [34]. Det är dock inte nödvändigt att göra ett graviditetstest före vaccination [19, 21, 30, 32, 33, 34, 35].

Amning är inte en absolut kontraindikation för vaccination med fyrdrivet HPV-vaccin [21, 33]. Med tanke på den profylaktiska karaktären hos HPV-vacciner och den mycket låga sannolikheten för primär infektion med HPV-HCR under amning, bör vaccination avstås från, eftersom riskerna för skada på barnet överväger de förväntade fördelarna..

Tonårsflickor behöver inte någon speciell gynekologisk undersökning innan de vaccineras. HPV-test före vaccination rekommenderas inte [21, 28, 29, 33].

Förhållandet mellan HPV-vaccination och effekten på fertilitet, utvecklingen av autoimmuna sjukdomar eller död har inte fastställts - förekomsten av dessa komplikationer skiljer sig inte från den för allmänheten [28, 29, 35].

Kvinnor bör informeras om att vaccination inte ersätter behovet av regelbundna gynekologiska undersökningar för sekundärprevention, eftersom vaccinet inte skyddar mot alla sjukdomar som orsakas av olika typer av HPV [28, 29, 35].

Uppföljningsprocedur efter vaccination

Vaccination utförs i immunoprofylaxcentra, i vaccinationsrummen på kliniker och medicinska institutioner, inklusive barn.

Efter vaccination är flickor och kvinnor också föremål för standardcervical screening, inklusive PAP-test, HPV-test, enligt nuvarande order [28].

Återvaccination

Effektivt skydd har publicerats i 9,4 år för det bivalenta vaccinet och över 8 år för det fyrsidiga vaccinet [38, 39]. Det finns för närvarande inga rekommendationer för omvaccination.

Förebyggande undersökningar. Cervikal screening

I enlighet med beslutet från Ryska federationens hälsovårdsministerium den 1 november 2012, N 572n "Om godkännande av förfarandet för tillhandahållande av medicinsk vård i profilen för" obstetrik och gynekologi "(förutom användning av assisterad reproduktionsteknik)" till kvinnor i första och andra hälsogrupperna (praktiskt taget friska kvinnor som inte behöver observationsövervakning och kvinnor med risk för reproduktionssystemets patologi) förebyggande undersökningar rekommenderas en gång om året.

I enlighet med ordern från Ryska federationens hälsovårdsministerium den 3 februari 2015 N 36an "Om godkännande av förfarandet för att genomföra klinisk undersökning av vissa grupper av den vuxna befolkningen" rekommenderas en cytologisk undersökning av utstryk av livmoderhalsen och livmoderhalskanalen med en frekvens av 1 gång på tre år för patienter från 21 till 69 år, utom i fall där det är omöjligt att genomföra en studie på jungfrur och i samband med livmoderns utrotning.

Det rekommenderas att du följer följande tillvägagångssätt för cervikal screening:

- Screeningen börjar vid 21 års ålder.

- Slut på screening - 69 år (förutsatt att tidigare adekvat screening och högst 20 år - CIN II) [33].

- 21-29 år gammal - cytologi / flytande cytologi minst en gång vart tredje år.

- 30-69 år - cytologi / flytande cytologi + HPV minst en gång vart femte år.

Enligt globala riktlinjer finns HPV-testning i alla screeningalternativ när onormala utstrykningsresultat upptäcks. I vissa länder börjar screening med HPV-testning [37; 89].

Nyckeln till screeningens effektivitet är befolkningens omfattning (minst 70%). Det här problemet kan lösas genom att aktivt skicka inbjudningar till undersökningen med e-post och mobilkommunikation, samt med hjälp av teknik för självprovtagning.

Håller kvinnor med ASC-US
Kvinnor 25 år och äldre

ASC-US är det vanligaste onormala cytologiska fyndet och är förknippat med den lägsta risken för CIN3 +, delvis på grund av att ASC-US i ungefär en tredjedel av fallen inte är associerad med HPV-infektion. Risken för CIN3 + hos kvinnor med ASC-US överstiger inte 2%, och därför är det möjligt att följa upp med en upprepad cytologisk studie ett år senare, eller HPV-test, vilket är att föredra [90].

I avsaknad av HPV, samprovning efter 3 år.

Om HPV upptäcks - kolposkopi: om onormala bilder upptäcks - biopsi, om de saknas - samtest efter ett år. Vid ASCUS med ett positivt HPV-test kan det vara lämpligt att testa kvinnor med immuncytokemiska tester med färgning för P16 och ProExC [91].

Hos kvinnor med ett positivt test för HPV 16 och / eller 18 typer är den totala risken för att utveckla CIN III eller mikroinvasion under de närmaste 3 åren cirka 21% och med andra typer - högst 5% [58].

Särskilda grupper
Kvinnor 21-24 år

För ASCUS, upprepa cytologi årligen; omedelbar kolposkopi är inte indicerat. Med upprepad ASCUS eller positivt HPV-test - kolposkopi, enligt resultaten av kolposkopi - biopsi.

Kvinnor sett efter CIN-operation

ASCUS hos kvinnor efter CIN-behandling - kolposkopi.

Kolposkopi kan skjutas upp till postpartumperioden (6 veckor postpartum).

Ledande kvinnor med LSIL

LSIL är betydligt mer benägna att associeras med HPV-infektion än ASC-US (HPV är närvarande hos 77% av kvinnorna med LSIL) [92, 93].

Kvinnor med LSIL- och HPV-positiva - kolposkopi.

- Om HPV är negativt ska du testa om på nytt efter ett år,

- med en positiv HPV eller patologi vid utstryk - kolposkopi, biopsi enligt indikationerna,

- Om båda testerna är negativa, undersök igen efter 3 år.

Med LSIL, kolposkopi. I avsaknad av misstanke om allvarlig skada, omprövning efter förlossning.

Postmenopausala kvinnor

HPV-testning och kolposkopi indikeras för alla testresultat.

Risken för CIN 3+ med ASC-H är högre än med ASC-US eller LSIL, men lägre än med HSIL [90]. Denna risk ökar med åldern. Kolposkopi är indicerat för alla patienter oavsett HPV-status, inklusive kvinnor under 25 år.

För HSIL indikeras akut kolposkopi. Sortering baserat på upprepade svabbar eller HPV-status är inte acceptabelt. Med full synlighet för ST utförs excisionen av det detekterade CIN-foci omedelbart, inte bara för diagnostik utan också för terapeutiska ändamål - "se och behandla" -metoden. Med ofullständig synlighet för ST är LLETZ indikerat för diagnostiska ändamål. Förstörelse av lesioner är oacceptabelt!

Om AGC eller AIS upptäcks indikeras kolposkopi med curettage av livmoderhalskanalen, oavsett resultaten från HPV-testning. Hos kvinnor över 35 år visar sig att en aspirat från livmoderhålan utesluter endometriepatologi.

Dispensary observation. För alla godartade (bakgrund) sjukdomar i livmoderhalsen (första dispensergruppen) visas dynamisk observation en gång om året med en förlängd kolposkopi; cytologisk undersökning, PCR-kontroll av urladdningen från livmoderhalskanalen för HPV VKR. Ytterligare taktik efter kirurgisk behandling av CIN II-III / CIS (intensiv observation eller vid återfall excision) bestäms med hänsyn till resultaten från Pap-testet och HPV-testet, typ av substitutionsbehandling, kvinnans ålder, hennes reproduktionsplaner. Vid upprepning av CIN II- / CIS, genom att utföra upprepad konisering (2-3) med stor sannolikhet kan patienten bota och undvika hysterektomi.

Dessa kliniska riktlinjer bestämmer de viktigaste riktningarna för diagnos och hantering av patienter med godartade och precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen, men en rimlig avvikelse från detta protokoll med utvidgning av omfattningen av undersökningen är inte ett misstag..

Kriterier för att bedöma kvaliteten på medicinsk vård:

Händelsekriterier (semantisk, meningsfull, process):

- Cervikal screening i målgruppen (21-69 år): 21-29 år: cytologi / flytande cytologi minst en gång vart tredje år, 30-69 år - cytologi / flytande cytologi + HPV minst en gång vart femte år (ja / Nej).

- Om ASCUS och LSIL upptäcks skriver HPV-typning (ja / nej).

- Hos HPV-positiva patienter med ASCUS och LSIL, kolposkopi följt av biopsi (ja / nej).

- HPV-negativa patienter med ASCUS och LSIL - samtest efter ett år (ja / nej).

- Alla patienter med ASC-H, oavsett HPV-status - kolposkopi följt av biopsi (ja / nej).

- För patienter med HSIL - akut kolposkopi följt av excision och curettage av livmoderhalskanalen (ja / nej).

- För patienter med AGC eller AIS - kolposkopi med curettage i livmoderhalskanalen, oavsett resultaten från HPV-testning (ja / nej).

Kvalitetstidskriterier:

- Regelbunden screening av livmoderhalscancer för målgruppen: 21-29 år - en gång vart tredje år, 30-69 år en gång vart femte år (ja / nej).

- Årlig apoteksobservation av kvinnor med godartade livmoderhalscancer (ja / nej).

- HPV-negativa patienter med ASC-US och LSIL - samtest efter ett år (ja / nej).

- För patienter med HSIL - akut kolposkopi följt av LLETZ (ja / nej).

Effektiva kvalitetskriterier:

- Brist på HSIL-progression i livmoderhalscancer.

* Hos kvinnor över 30 år (i vissa länder från 25 års ålder) - i en screening som börjar med HPV-testning, som ett primärt test eller i en screening med samtidig testning (kombination av ett HPV-test med en cytologisk undersökning samtidigt).

Riktlinjer för utvecklingsmetodik

Målgrupp för kliniska riktlinjer:

1. Specialdoktorer: obstetriker-gynekologer, inklusive de som tillhandahåller medicinsk vård till barn, urologer, inklusive pediatriska urologer-androloger, barnläkare, dermatovenerologer osv.

2. Invånare, doktorander och studenter på avancerade utbildningscykler inom specificerade specialiteter.

Bevisförtroende

BevisförtroendeBeskrivning
1++Högkvalitativa metaanalyser, systematiska granskningar av randomiserade kontrollerade studier (RCT) eller RCT med mycket låg risk för partiskhet
1+Väl genomförda metaanalyser, systematiska eller RCT med låg risk för partiskhet
1-Metaanalyser, systematiska eller RCT med hög risk för partiskhet
2++Högkvalitativa systematiska granskningar av fallkontrollstudier eller kohortstudier. Högkvalitativa recensioner av fallkontrollstudier eller kohortstudier med mycket låg risk för förvirrande effekter eller partiskhet och måttlig sannolikhet för orsakssamband
2+Väl genomförda fallkontroll- eller kohortstudier med en genomsnittlig risk för förvirrande effekter eller partiskhet och en genomsnittlig sannolikhet för ett orsakssamband
2-Fallkontroll eller kohortstudier med hög risk för förvirrande effekter eller partiskhet och en genomsnittlig sannolikhet för orsakssamband
3Icke-analytiska studier (t.ex. fallrapporter, fallserier)
4Expertutlåtande

Rekommendationernas styrkor

Bevisens styrkaIndikatorns egenskaper
OCHMinst en metaanalys, systematisk granskning eller RCT-klassificering 1 ++ som är direkt tillämplig på målpopulationen och visar robusthet i resultaten, eller en pool av bevis inklusive forskningsresultat klassificerad 1+ som är direkt tillämplig på målpopulationen och visar total robusthet i resultaten
En pool av bevis inklusive resultat från studier klassificerade 2 ++ som är direkt tillämpliga på målpopulationen och visar total robusthet i resultaten eller extrapolerat bevis från studier klassificerade 1 ++ eller 1+
FRÅNEn mängd bevis som inkluderar forskningsresultat klassificerade 2+ som är direkt tillämpliga på målpopulationen och visar övergripande robusthet i resultaten; eller extrapolerat bevis från studier klassificerade 2++
DNivå 3 eller 4 bevis; eller extrapolerat bevis från studier klassificerade 2+

Förfarande för uppdatering av kliniska riktlinjer

Utkastet till rekommendationer granskas av oberoende experter. Kommentarerna från experter systematiseras och diskuteras av medlemmarna i arbetsgruppen. Ändringar av rekommendationen till följd av detta eller skälen till att vägra att göra ändringar registreras..

Den preliminära versionen av rekommendationerna läggs upp för diskussion på webbplatsen för den federala statliga budgetinstitutionen "Vetenskapligt centrum för obstetrik, gynekologi och perinatologi uppkallad efter akademiker V.I. Kulakov" från Ryska federationens hälsoministerium så att personer som inte deltar i utvecklingen av rekommendationer har möjlighet att delta i diskussionen och förbättringen av rekommendationerna.

Rekommendationer analyseras om av arbetsgruppens medlemmar för slutlig revision och kvalitetskontroll.

Relaterade dokument

Dessa kliniska riktlinjer har utvecklats med beaktande av följande juridiska juridiska dokument:

1. Förfarandet för tillhandahållande av medicinsk vård i profilen för "obstetrik och gynekologi" (med undantag för användning av assisterad reproduktionsteknik) ", godkänd genom beslut från Ryska federationens hälsovårdsministerium den 1 november 2012 N 572n" Om godkännande av förfarandet för tillhandahållande av medicinsk vård i profilen för "obstetrik och gynekologi (för exkluderar användningen av assisterad reproduktionsteknik) ".

2. Förfarandet för genomförande av klinisk undersökning av vissa grupper av den vuxna befolkningen, ändrad genom beslut från Ryska federationens hälsodepartement daterat 09.12.2016 N 946n "Om ändringar av förfarandet för genomförande av medicinsk undersökning av vissa grupper av den vuxna befolkningen, godkänd genom beslut från Ryska federationens hälsovårdsministerium den 3 februari 2015 N 36an".

Algoritm för undersökning och hantering av patienter med livmoderhalscancer identifierad under screening

Cytologisk diagnosTaktik
NILMScreening enligt ålder. Om icke-neoplastiska sjukdomar upptäcks, behandling i enlighet med den morfologiska (mikrobiologiska, etc.) diagnosen
ASC-USHPV-test (-) - screening efter ålder; HPV-test (+) - kolposkopi
ASC-HHPV-test, kolposkopisk undersökning, kolposkopisk undersökning med biopsi
LSILKolposkopi för kvinnor som har HPV-positiv LSIL. Om LSIL och en onormal kolposkopisk bild upptäcks indikeras biopsi..
HSILHPV-test, kolposkopi med biopsi
SkivepitelcancerKolposkopisk undersökning med biopsi; kirurgisk / annan behandling
Cervikal atypi, eventuellt neoplasi Endocervikal adenokarcinom in situ Endocervikal adenokarcinomKonformad radiovågs excision
Atypia av körtelceller, möjligen neoplasiHysteroskopi, separat diagnostisk curettage av livmoderhalskanalen och livmoderhålan
Atypia av livmoderhalsceller / körtelceller av oklar betydelseKolposkopisk undersökning med konformad radiovågs excision / hysteroskopi med separat diagnostisk curettage av livmoderhalskanalen och livmoderhålan

Hantering av kvinnor med CIN I i biopsi

CIN I kännetecknas av en hög nivå av spontan regression och en låg nivå av progression av dessa lesioner..

Algoritmen för att hantera patienter med CIN I är inte klart definierad.

Hantering av patienter med CIN I kräver aktiv övervakning med hjälp av cytologisk undersökning och kolposkopi, men kirurgisk behandling kan som regel inte utföras i 1,5-2 år på grund av eventuell spontan regression hos unga kvinnor [11].

Det finns två taktiska alternativ, valet baseras på patientens och läkarens preferenser [11].

Observation av CIN I med cytologisk kontroll efter 6 och 12 månader eller HPV-test efter 12 månader. resultatet av en cytologisk studie. Efter två på varandra följande negativa cytologiska resultat eller negativt HPV-test genomgår patienten rutinmässig screening.

Det finns dock ingen garanti för att graden av skada bestämdes korrekt, därför är aktiv progression av sjukdomen möjlig..

Behandling av CIN I med ablation eller excision. Båda metoderna är acceptabla om kolposkopi är tillfredsställande (typ I eller II ST).

Vid otillfredsställande kolposkopi (typ III ST), i närvaro av lesioner i det endocervikala provet och hos kvinnor med återkommande CIN, rekommenderas diagnostisk excision.

Aktiv hantering av patienter med CIN I med hjälp av ablation eller excision rekommenderas:

- med otillfredsställande resultat av kolposkopi,

- med omfattande skador,

- CIN I uthållighet i mer än 18 månader

- om patienten är över 35 år

- en kvinnas ovilja att regelbundet besöka läkare.

Ledningstaktik för HPT-positiva kvinnor med negativt PAP-test

I denna grupp är det nödvändigt att upprepa det dubbla testet (cytologi och HPV-test) efter 12 månader. Om upprepat dubbeltest är negativt, återgår patienten till rutinundersökning, om positiv, hänvisas patienten till kolposkopi.

Kohortstudier har visat att i de flesta fall elimineras en övergående infektion på egen hand inom 12 månader, vilket gör att patienten kan rutinmässigt screenas [94, 95].

Två sätt att hantera patienter 30 år och äldre med normala cytologivärden och ett positivt HPV-test [33]:

1. Uppföljning: upprepa cytologi och HPV-test efter 12 månader.

Om ASCUS detekteras genom cytologi, eller om HPV-testet förblir positivt, rekommenderas patienten att genomgå en förlängd kolposkopi.

2. Genomföra HPV-genotypning.

Om starkt onkogena HPV-typer upptäcks (16, 18) rekommenderas patienten att genomgå en förlängd kolposkopi.

I avsaknad av mycket onkogena typer av HIV, screenas patienten efter 12 månader. (cytologisk forskning och HPV-testning (samprovning) [37].

Bibliografi

1. Riktlinjer för öppenvård i obstetrik och gynekologi / ed. V.N. Serova, G.T. Sukhikh, V.N. Prilepskaya, V.E. Radzinsky, 2: a upplagan, Rev. och lägg till. M.: GEOTAR-Media, 2016.1136 s.

2. Klinisk kolposkopi: en praktisk guide / BS. Apgar, G.L. Brotsman, M. Spitzer; per. från engelska. red. V.N. Prilepskaya, T.N. Bebneva. Moskva: Praktisk medicin, 2014.384 s..

3. Livmoderhals, vagina, vulva. Fysiologi, patologi, kolposkopi, estetisk korrigering: en guide för praktiserande läkare / red. SI. Rogovskaya, E.V. Lipova. M.: Redaktionskontoret för tidskriften Status Praesens, 2014.832 s.

4. Webbplats "International Association for Cervical Pathology and Colposcopy". URL: www.IFCPC.info/.com.

5. Darragh T. M., Colgan T. J., Cox J. T., et al. The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions: bakgrund och konsensusrekommendationer från College of American Pathologists och American Society for Colposcopy and Cervical Pathology // Arch. Pathol. Labb. Med. 2012 oktober Vol. 136, nr 10 P. 1266-1297.

6. Saslow D., Solomon D., Lawson H. W., et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology och American Society for Clinical Pathology screening guidelines för förebyggande och tidig upptäckt av livmoderhalscancer // Am. J. Clin. Pathol. 2012. Vol. 137. s. 516-542.

7. Schmidt D. Moderna biomarkörer för precancerösa lesioner i livmoderhalsen: Histologisk-cytologisk korrelation och användning // Pathologe. 15 september 2016 [Epubaheadofprint].

8. Nayar R., Wilbur D.C. Pap-testet och Bethesda 2014 // Acta Cytol. 2015. Vol. 59. s. 121-132.

9. Sjukdomar i livmoderhalsen och könsinfektioner / ed. V.N. Prilepskoy), Moskva: GEOTAR-Media, 2016, 384 s..

10. Origoni M., Salvatore S., Perino A., et al. Cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) under graviditet: toppmodern // Eur. Varv. Med. Pharmacol. Sci. 2014. Vol. 18, nr 6. s. 851-860.

11. Förebyggande av livmoderhalscancer: en guide för läkare / red. G.T. Sukhikh, V.N. Prilepskaya. 3: e upplagan, Rev. och lägg till. M.: MEDpress-inform, 2012.190 s.

12. Nationella riktlinjer för gynekologi / red. G.M. Savelyeva, G.T. Sukhikh, V.N. Serova, V.E. Radzinsky, I.B. Manukhin. M.: GEOTAR-Media, 2017.989 s.

13. Kaprin A.D., Novikova E.G., Trushina O.I., Gretsova O.P. Screening av livmoderhalscancer - olösta frågor / forskning och praktik inom medicin. 2015, vol. 2, N 1, s. 36-41

14. Cobucci R. Paptest noggrannhet och svårighetsgrad av skivepitel intraepitelial lesion / R. Cobucci, M. Maisonnette, E., et al. // Indiska J. Cancer. - 2016. - Vol. 53. N 1. S. 74-76.

15. Blatt A. J., et al. Jämförelse av resultat från screening av livmoderhalscancer bland 256, 648 kvinnor i flera kliniska metoder. Cancer Cytopathol. - 2015.

16. Royal College of Obstetricians and Gynecologists: "Progress in Cervical Screening in the UK" Scientific Impact Paper No.7 March 2016.

17. Timush E., Adams K. Livmoderhalsen. Cytologisk atlas. Översättning från engelska redigerad av N.I. Kondrikova, Moskva 2009, s. 21.

18. Novik V.I., Vishnevsky A.S., Safronnikova I.R., Ivanchenko O.G. Bedömning av informationsförmågan hos livmoderhalsutstryk när man skaffar material med olika metoder. Novosti Klin. Rysslands cytologi 2000 - N4 (3-4). S. 86-87.

19. ACOG Practice Bulletin No. 157 Sammanfattning: Screening och förebyggande av livmoderhalscancer // Obstetrik & gynekologi. - 2016 - Vol. 127 (utgåva 1). - s. 185-187.

20. Global vägledning för förebyggande och kontroll av livmoderhalscancer oktober FIGO 2009.

21. Sekundärt förebyggande av livmoderhalscancer: ASCO Resource- Stratified Clinical Practice Guideline, mars 2017. Journal of Global Oncology.

22. Rakhmatulina M.P. Moderna behandlingsmöjligheter för sexuellt överförbara virusinfektioner. Obstetrik och gynekologi. 2015; N 7, S. 14-19.

23. Riktlinjer för behandling av sexuellt överförbara sjukdomar, 2015 MMWR / 5 juni 2015 / Vol. 64 / Nej 3.

24. WHO: s riktlinjer för screening och behandling av precancerösa lesioner för förebyggande av livmoderhalscancer. Genève: Världshälsoorganisationen, 2013.

25. Omfattande kontroll av livmoderhalscancer. En kort praktisk guide. VEM. 2010.278 s.

26. Shafi.M. et al. Europeiska kvalitetsstandarder för behandling av cervikal intraepitelial neoplasi (CIN). Europeiska federationen för kolposkopi. 2007.

27. Internationellt referenscentrum för humant papillomvirus. Humana papillomvirusreferenskloner. 2014 (http://www.hpvcenter.se/html/refclones.html, besökt september 2014).

28. Vacciner mot humant papillomvirusinfektion: WHO: s positionspapper, oktober 2014, N 43, 2014, 89, 465-492, http://www.who.int/wer

29. Vaccinprofylakse av sjukdomar orsakade av humant papillomvirus: federala kliniska riktlinjer / Rysslands hälsovårdsministerium, Union of Pediatricians of Russia. - M.: Pediatr, 2016.40 s.

30. Ett uttalande från den rådgivande kommittén (ACS) Nationella rådgivande kommittén för immunisering (NACI) "Uppdaterade rekommendationer om vaccin mot humant papillomvirus (HPV) och förtydligande av minimiintervaller mellan doser i HPV-immuniseringsschemat" juli 2016.

31. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Humant papillomavirusvaccination: rekommendationer från den rådgivande kommittén för immuniseringsmetoder (ACIP). MMWR Recomm Rep 2014; 63 (nr RR-05): 1-30.

32. Ett uttalande från den rådgivande kommittén (ACS) Nationella rådgivande kommittén för immunisering (NACI) "Uppdaterade rekommendationer om humant papillomavirus (HPV) vacciner: 9-valent HPV-vaccin 2-dos immuniseringsschema och användning av HPV-vacciner i immunkomprometterad population, maj 2017.

33. American College of Obstetricians and Gynecologists. Human papillomavirusvaccination. Kommitténs yttrande nummer 704, juni 2017.

34. Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists. Riktlinjer för HPV-vaccin. Juli 2015.

35. Globala rådgivande kommittén för vaccinsäkerhetsförklaring om HPV-vaccins säkerhet - 17 december 2015. URL: http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/statement Dec 2015

36. Omfattande livmoderhalscancerbekämpning: en guide till nödvändig praxis. VEM. 2014.393r.

37. Society of Gynecologic Oncology (SGO) och American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP): Interim klinisk vägledning för primär hrHPV-testning 2015.

38. Naud PS, Roteli-Martins CM, De Carvalho NS, et al. Ihållande effekt, immunogenicitet och säkerhet för HPV-16/18 ASO4-adjuvansvaccin: Slutanalys av en långvarig uppföljningsstudie upp till 9,4 år efter vaccination. Mänskliga vacciner och immunterapi, 2014; 10 (8).

39. Ferris D, Samakoses R., Block S.L, et al, Long Term Study of a quadrivalent Human Papilloma Vims Vaccine, Pediatrics, 2014, 134: e657-e665.

40. Flytande och traditionell cytologi vid sjukdomar i livmoderhalsen, redigerad av I.P. Shabalova och K.T. Kasoyan. OOO "Förlag" Triada ", 2015.316 s.: Ill., Tab..

41. Korolenkova L.I. Cervikal traepitelial neoplasier och tidiga former av livmoderhalscancer: kliniskt och morfologiskt begrepp av livmoderhalscancer. M., 2017. 300 s.

42. Korolenkova L.I., Ermilova V.D. Transformationszonen i livmoderhalsen som ett föremål för cancerframkallande verkan hos humana papillomvirus vid förekomsten av CIN och invasiv cancer återspeglas i kliniken. Arkiv för patologi. 2011. T. 73, N 6.S. 33-37.

43. Korolenkova L.I. Rollen för HPV-testning med hybridfångningsmetoden (Hybrid Capture 2) för att bedöma effektiviteten av organbevarande behandling för svår intraepitelial neoplasi, preinvasiv och mikroinvasiv livmoderhalscancer. Onkologiska frågor. 2011, vol. 57, nr 3.S 322-326.

44. Korolenkova L.I. Invasiv livmoderhalscancer - Missade möjligheter för CIN-diagnos. Onkogynekologi. 2012. N 2.S.19-23.

45. Axel E. M. Sjukdom och dödlighet från maligna tumörer i det kvinnliga reproduktionssystemet i Ryssland. Onkogynekologi. N 1. 2015.S. 6-15

46. ​​Herbert A., Wienner H., Schenck U., Klinkhamer P. J., Bulten J. et al. Europeiska riktlinjer för kvalitetssäkring vid screening av livmoderhalscancer: rekommendationer för livmoderhalscytologi terminologi. Cytopatologi. 2007. 18. s. 213-219.

47. Tranbaloc P. Naturhistoria av föregångarskador på livmoderhalscancer. Gynecol. Obstet. Fertil. 2008. Vol. 36 (6). S. 650-5.

48. Bethesda-systemet för rapportering av livmoderhalscytologi / Nayar R, Wilbur D (Ed). N. Y.: Springer, 2015.313 s.

49. Yu L., Wang L., Zhong J., Chen S. Diagnostiskt värde för p16INK4A, Ki-67 och humant papillomvirus 11 kapsidprotein immunokemisk färgning på cellblock från kvarvarande vätskebaserade gynekologiska cytologiprover. Cancer Cytopathol. - 2010. 1. s. 32-38.

50. Phillips S., Garland S.M., Tan J.H., Quinn M.A., Tabrizi S.N. Jämförelse av Roche 4800 HPV-analysen med Digene Hybrid Capture 2, Roche Linear Array och Roche Amplicor för detektion av högrisk-humana papillomavirusgenotyper hos kvinnor som genomgår behandling för cervikal dysplasi. J. Clin. Virol. 2015 jan; 62: 63-5. doi: 10.1016 / j.jcv.2014.11.017.

51. Naucler P. Effektivitet av HPV-DNA-testning med cytologitriage och / eller upprepad HPV-DNA-testning vid primär screening av livmoderhalscancer / P. Naucler, W. Ryd, S. Trnberg # et al. J. Natl. Cancer. Inst. 2009. Vol. 101 (2). S. 88-99.

52. Meijer C.J. Validering av högrisk HPV-test för primär cervikal screening / C.J. Meijer, H. Berkhof, D.A. Heideman, A.T. Hesselink, P.J. Snijders // J. Clin. Virol. - 2009. - nov. - 46 Suppl 3: S1-4.

53. Kituncharoen S, Tantbirojn P, Niruthisard S. Jämförelse av otillfredsställande priser och upptäckt av onormal livmoderhalscytologi mellan konventionell Papanicolaou-smet och vätskebaserad cytologi (Sure). Asiatiska Ras. J. Cancer Prev. 2015; 16 (18): 8491-4

54. Lesnikova I., Lidang M., Hamilton-Dutoid S., Koch J. p16 som en diagnostisk markör för cervikal neoplasi: en vävnadsmikroarraystudie av 796 arkivprover. Diagn. Pathol. 2009. Jul. 9.4 (1): 22.

55. Luttmer R., Lise M., De Strooper A., ​​Steenbergen R.D., Berkhof J. Hantering av högrisk HPV-positiva kvinnor för detektion av livmoderhalscancer (pre). Expert Rev. Mol. Diagn. 2016 26 juli 11.

56. Arbyn M, Roelens J, Simoens C, Buntinx F, Paraskevaidis E. Testning av humant papillomvirus kontra upprepad cytologi för triage av mindre cytologiska cervikala lesioner. Cochrane Database Syst Rev. 2013 28 mars; (3): CD008054. doi: 10.1002 / 14651858.CD008054.pub2.

57. Foley G. Ökande frekvenser av livmoderhalscancer hos unga kvinnor i England: en analys av nationella data 1982-2006 / G. Foley, R. Alston, M. Geraci, L. Brabin, H. Kitchener, J. Birch // Br. J. Cancer. - 2011. - jun. - 28. - 105 (1): 177-84.

58.2012 Uppdaterade samförståndsriktlinjer för hantering av undersökningsundersökningar för cancer i livmoderhalscancer och cancerföregångare: Erratum

59. Journal of Lower Genital Tract Disease: July 2013 - Volym 17 - Utgåva 3 - s 367.

60. Kitchener H.C. ARTISTIK: en randomiserad studie av humant papillomvirustest (HPV) vid primär cervikal screening / H.C. Kitchener, M. Almonte, C. Gilham et al. // Hälsoteknik. Bedöma. - 2009. - nov. - 13 (51): 1-150, iii-i

61. Heideman D. Vaccination mot HPV: indikationer för kvinnor och inverkan på livmoderhalscreeningsprogrammet / D. Heideman, P. Snijders, J. Berkhof, R.H. Verheijen, T. Helmerhorst och C Meijer. BJOG. - 2008. - 115: 938-46.

62. Szarewski A. Jämförelse av sju tester för höggradig cervikal intraepitelial neoplasi hos kvinnor med onormala utstryk: studien Predictors 2 / A. Szarewski, D. Mesher, L. Cadman, J. Austin, L. AshdownBarr et al. J. Clin. Mikrobiol. - 2012. - 50 (6): 1867-73

63. Altobelli, E., Scarselli G., Lattanzi A., Fortunato C., Profeta V.F. En jämförelse mellan Pap- och HPV-screeningtest och screeningmetoder // Mol Clin Oncol. - 2016. - Aug; 5 (2). - s. 348-354.

64. Kitchener HC, Canfell K, Gilham C, Sargent A. Health Technol Assess. 2014 apr; 18 (23): 1-196. Doi: 10,3310 / hta18230.

65. Nassar A. Jämförelse av p16 (INK4A) och Hybrid Capture (R) 2 humant papillomvirustestning som kompletterande tester i vätskebaserad gyneco-logik SurePathtrade-markpreparat / A. Nassar, K. O'Reilly, C. Cohen, M.T. Siddiqui // Diagn. Cytopathol. - 2008. - jan. - 29; 36 (3): 142-148

66. Park J. Rollen med högrisk-humant papillomvirustest i uppföljningen av patienter som genomgått konisering av livmoderhalsen för cervikal intraepitelial neoplasi / J. Park, J. Bae, M.C. Lim, S.Y. Lim et al. // J. Gynecol. Oncol. - 2009. - juni. - 20 (2): 86-90.

67. Saslow D. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, och American Society for Clinical Pathology screening riktlinjer för förebyggande och tidig upptäckt av livmoderhalscancer / D. Saslow, D. Solomon, H.W. Lawson, M. Killackey, S.L. Kulasingam // CA-cancer. J. Clin. - 2012. Maj-juni. 62 (3): 147-72.

68. Ronco G., Giorgi-Rossi P., Carozzi F., Confortini M., Dalla Palma P., Del Mistro A. et al. Effekt av humant papillomvirustest för detektion av invasiv livmoderhalscancer och cervikal intraepitelial neoplasi: En randomiserad kontrollerad studie // Lancet Oncol. 2010; 11: 249-257. doi: 10.1016 / S1470-2045 (09) 70360-2.

69. Siddiqui M.T., Hornaman K., Cohen C., Nassar A. ProEx С immunocytokemi och högrisk-humant papillomavirus-DNA-test i papanicolaou-test med atypisk skivepitelcell (ASC-US) cytologi: korrelationsstudie med histologisk biopsi // Arch. Pathol. Labb. Med. 2008 okt; 132 (10): 1648-52. doi: 10.1043 / 1543-2165 (2008) 132 [1648: PCIAHH] 2.0.CO; 2.

70. Bano F. Cervikal screening under 25 år: En högrisk ung befolkning / F. Bano, S. Kolhe, D. Zamblera, A. Jolaoso, O. Folayan, L. Page, J. Norton. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2008. - Vol. 139 (1). - s. 86-9.

71. Agoff S.N. p16 (INK4a) -expression korrelerar med graden av cervikal neoplasi: en jämförelse med Ki-67-expression och detektion av högrisk HPV-typer / S.N. Agoff, P. Lin, J. Morihara et al. Mod Pathol. - 2003. - 16 (7). - s. 665-73.

72. Akpolat I. Användningen av p16INK4a och Ki-67-färgning på cellblock framställda av kvarvarande tunnskiktsmaterial i livmoderhalsen / I. Akpolat, D.A. Smith, I. Ramzy et al. Cancer. - 2004. - 102. - S. 142-149.

73. Depuydt CE, Makar AP, Ruymbeke MJ, Benoy IH, Vereecken AJ, Bogers JJ. BDProExC som kompletterande molekylär markör för förbättrad detektion av CIN2 + efter HPV-primär screening. Cancer Epidemiol Biomarkers Före. 2011 apr; 20 (4): 628-37. doi: 10.1158 / 1055-9965. EPI-10-0818. E

74. Europeiska riktlinjer för kvalitetssäkring vid screening av livmoderhalscancer // Europeiska gemenskaperna. - 2008. - s. 291.

75. Cuzick, J. Översikt över europeiska och nordamerikanska studier om HPV-testning och primär screening av livmoderhalscancer / J. Cuzick, C. Clavel, K.U. Petty, C.J. Mejer, et al. Int. J. Cancer - 2006. - Vol. 119 (5). - s. 1095-101.

76. D, Fokter A. Triaging Atypical Squamous Cells-Cannot Exclude High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion With p16 / Ki67 Dual Stain. J Low Genit Tract Dis. 2017 apr; 21 (2): 108-111.

77. Cancer Cytopathol. 2015 juni; 123 (6): 373-81. doi: 10.1002 / cncy.21542. Epub 2015 17 apr.

78 Bergeron C, Ikenberg H, Sideri M, Denton K, Bogers J, Schmidt D, Alameda F, Keller T, Rehm S, Ridder R; PALMS studiegrupp..

79. Prospektiv utvärdering av p16 / Ki-67 dubbelfärgad cytologi för hantering av kvinnor med onormal Papanicolaou-cytologi: PALMS-studieresultat. Cancer Cytopathol. 2015 juni; 123 (6): 373-81. doi: 10.1002 / cncy.21542. Epub 2015 17 apr.

80. Arbyn M., Verdoodt F., Snijders P. J., Verhoef V. M., Suonio E., Dillner L. et al. Noggrannhet vid testning av humant papillomvirus på självupptagna kontra prover som samlats in av läkare: en metaanalys. Lancet Oncol. 2014 februari; 15 (2): 172-83. doi: 10.1016 / S1470-2045 (13) 70570-9. Epub 2014 14 jan.

81. Artymuk H.B., Marochko K.B. Effektivitet med att detektera humant papillomvirus med hjälp av en anordning för självprovtagning av vaginal urladdning. Obstetrik och gynekologi. 2016. N 3.S. 85-91.

82. Belokrinitskaya T.E., Frolova N.I., Turanova O.V., Shemyakina K.N., Pletneva V.A., Sambueva N.B., Maltseva E.E. Effektiviteten och acceptansen för testning av humant papillomvirus med oberoende och medicinsk insamling av vaginal urladdning. Obstetrik och gynekologi. 2017. N 2.S. 97-105.

83., Schuster M., Vartazarowa E., T., Hagemann I., Borchardt S. et al. Självprovtagning i cervikovaginal är en pålitlig metod för bestämning av förekomsten av humana papillomavirusgenotyper hos kvinnor i åldern 20 till 30 år. J Clin Microbiol. 2011 okt; 49 (10): 3519-22.

84. Belokrinitskaya T.E., Frolova N.I., Turanova O.V., Pletneva V.A., Shemyakina K.N., Paltseva T.V., Nizelkaeva L.Yu. Oberoende kontra medicinsk provtagning av material för HPV-testet: effektivitet och acceptans hos patienter i olika åldersgrupper Dr. RU. 2017. N 7 (136). S. 8-14.

85. Sultana F., Mullins R., engelska D. R., Simpson J. A., Drennan K. T., Heley S. et al. Kvinnors erfarenhet av hembaserad självprovtagning för humant papillomvirustestning. BMC-cancer. 2015; 15: 849.

86. Haguenoer K., Sengchanh S., Gaudy-Graffin C., Boyard J., Fontenay R., Marret H. et al. Självprovtagning i vaginalen är ett kostnadseffektivt sätt att öka deltagandet i ett screeningprogram för livmoderhalscancer: en randomiserad studie. Br J Cancer. 2014 nov 25; 111 (11): 2187-96. doi: 10.1038 / bjc.2014.510. Epub 2014 23 september.

87. Bansil P., Wittet S., Lim J.L, Winkler J.L., Paul P., Jeronimo J. Acceptabilitet för provtagning med självinsamling för HPV-DNA-testning i inställningar med låg resurs: en metod för blandade metoder. BMC folkhälsa. 2014; 14: 596.

88. Bruni L., Barrionuevo-Rosas L., Albero G., Serrano B., Mena M., Gomez D., et al. ICO informationscenter om HPV och cancer (HPV informationscenter). Humant papillomvirus och relaterade sjukdomar i världen. Sammanfattningsrapport 15 december 2016.310 s.

89. Mehta S, Sachdeva P. (red.) Colposcopy of Female Genital Tract NY, Springer Science, 2017 Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et al. Fem års risk för livmoderhalscancer och CIN3 för HPV-positiva och HPV-negativa högkvalitativa Pap-resultat. J Low Genit Tract Dis. 2013; 17: S50-5.

90. Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et al. Fem års risk för livmoderhalscancer och CIN3 för HPV-positiva och HPV-negativa högkvalitativa Pap-resultat. J Low Genit Tract Dis. 2013; 17: S50-5.

91. Keppler D., Lin A. Livmoderhalscancer: metoder och protokoll. NY, Springer Science, 2015

92. Moore G, Fetterman B, Cox JT, Poitras N, Lorey T, Kinney W, et al. Lärdomar från praxis: risk för CIN3 eller cancer i samband med LSIL- eller HPV-positivt ASC-US-screeningresultat hos kvinnor i åldern 21-24 år. J Low Genit Tract Dis. 2010; 14:97-

93 102. Arbyn M, asieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Kliniska tillämpningar av HPV-testning: en sammanfattning av metaanalyser. Vaccin. 2006; 24 Suppl 3: S78-89.

94. Goldhaber-Fiebert JD, Stout NK, Salomon JA, Kuntz KM, Goldie SJ Kostnadseffektivitet av screening av livmoderhalscancer med humant papillomvirus-DNA-testning och HPV-16,18-vaccination. J Natl Cancer Inst. 5 mars 2008; 100 (5): 308-20. doi: 10.1093 / jnci / djn019. Epub 2008 26 feb.

Kulasingam SL, Havrilesky L, Ghebre R, Myers ER. Screening för livmoderhalscancer: En beslutsanalys för USA Arbetsgruppen för förebyggande tjänster [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011 maj. Rapport nr: 11-05157-EF-1. USA Förebyggande tjänster Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews.

Dokumentöversikt

Utvecklade kliniska riktlinjer (behandlingsprotokoll) "Godartade och precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen ur perspektivet av cancerförebyggande".

Diagnosen av livmoderhalssjukdomar beskrivs, behandlingsmetoder och vaccination ges.

Rekommendationerna används av cheferna för de regionala verkställande myndigheterna inom hälso- och sjukvården vid utarbetandet av lagstadgade rättsakter, av cheferna för obstetriska, gynekologiska sjukhus och öppenvårdsavdelningar när de organiserar medicinsk vård. De används också i utbildningsprocessen..