Myelodysplastiskt syndrom: orsaker, tecken, diagnos, hur man behandlar, prognos

Angiom

Myelodysplastiskt syndrom (MDS) är en allvarlig hematologisk sjukdom som tillhör gruppen onkopatologier och inte svarar bra på terapi. Kärnan i sjukdomen är en kränkning av reproduktionsprocessen av blodkroppar: deras utveckling och uppdelning. Som ett resultat av sådana avvikelser bildas onkologiska strukturer och omogna sprängningar bildas. Gradvis minskar antalet normalt fungerande, mogna celler i kroppen. Detta syndrom kallas "vilande leukemi" på grund av ackumulering av explosionsceller i blodet..

Benmärg är ett viktigt hematopoetiskt organ där processerna för bildning, utveckling och mognad av blodceller sker, det vill säga hematopoies utförs. Detta organ deltar också i immunopoies - processen för mognad av immunkompetenta celler. Hos en vuxen innehåller benmärgen omogna, odifferentierade och dåligt differentierade celler - stam.

De flesta benmärgssjukdomar orsakas av mutationer i blodstamcellen och nedsatt differentiering. MDS är inget undantag. Störning av hematopoies leder till utveckling av akut leukemi. Orsaken till primär MDS är okänd. Mutagena faktorer har en negativ effekt på blodstamcellen, vilket leder till DNA-störningar och produktionen av onormala celler i benmärgen, vilket gradvis ersätter normala celler. Det sekundära syndromet utvecklas som ett resultat av långvarig behandling med cytostatika, med frekvent kontakt med kemikalier, som ett resultat av strålning. Sjukdomen utvecklas oftare hos äldre människor över 60 år, oftare hos män. Tidigare inträffade syndromet praktiskt taget inte bland barn. För närvarande är sjukdomen "yngre". Fler och fler fall av MDS observeras hos medelålders patienter, vilket är förknippat med miljöproblemen i stora städer. Myelodysplastiskt syndrom har ICD-10-kod D46.

Cytopeni är en klinisk manifestation av patologier i det hematopoietiska systemet. Sjukdomens symtomatologi bestäms av nederlaget för en specifik cellinje. Patienter utvecklar svaghet, trötthet, blekhet, yrsel, feber, blödning, blödningar. Det finns inga specifika tecken. Diagnos av patologi baseras på resultaten av ett hemogram och en histologisk undersökning av en benmärgsbiopsi. Behandlingen inkluderar transfusion av viktiga blodkomponenter, kemoterapi, immunsuppressiv terapi och benmärgstransplantation.

cytopeni med nedsatt mognad av blodkroppar längs flera linjer

Effektiv MDS-behandling är ett av de svåraste problemen i modern medicin. Det utförs av specialister inom området onkohematology. Syndromet i avancerade fall leder till onkologi. Men så är inte alltid fallet. Milda sjukdomsformer såsom brytningsanemi slutar vanligtvis inte med bildandet av cancer. Brist på blodkroppar leder till anemi, blödning, hjärtdysfunktion och en ökad risk att utveckla infektionssjukdomar. Prognosen för MDS bestäms av egenskaperna hos den patologiska processen, snabbheten hos diagnostiska och allmänna terapeutiska åtgärder. Snabb behandling är den enda verkliga chansen att bevara och förlänga patienternas liv.

Etiologi och patogenes

Hematopoiesis är processen för hematopoiesis, som består i bildandet och mognaden av blodceller. Det sker kontinuerligt, vilket är associerat med en kort celllivslängd: från några dagar till 3-4 månader. Varje dag i en levande organism syntetiseras ett stort antal nya blodkroppar från föregångarceller. Under myelopoiesprocessen bildas myeloida celler - erytrocyt-, leukocyt- och trombocytelement. Under påverkan av negativa exogena och endogena faktorer inträffar patologiska förändringar i benmärgen, en störning av hematopoies inträffar.

Etiologin och patogenesen av MDS är för närvarande inte helt förstådd. Forskare har fastställt de faktorer som framkallar utvecklingen av patologi:

  • miljöförorening,
  • radioaktiv strålning,
  • tobaksrökning,
  • Farliga och skadliga produktionsfaktorer,
  • kontakt med aggressiva ämnen,
  • långvarig immunsuppressiv terapi,
  • medfödda genetiska sjukdomar.

Primärt eller idiopatiskt syndrom är en sjukdom med oförklarlig etiologi som utvecklas i 80% av fallen hos personer i åldern 60-65 år.

Det sekundära syndromet orsakas av exponering för kemoterapi eller strålbehandling. Denna form utvecklas vanligtvis hos unga människor, utvecklas snabbt, är mycket resistent mot behandling och har maximal risk att utveckla akut leukemi.

Alla cellulära element i blodet produceras i benmärgen. Där är de i ett omogent tillstånd, det vill säga de är föregångarna till mogna former. Efter behov förvandlas var och en till fullfjädrade celler och utför vitala funktioner som andningsprocessen, hemostas och immunförsvar beror på. I MDS dör stamceller innan de går in i blodomloppet och når inte sin funktionella mognad. Detta leder till en brist på normala cellformer i blodet och dysfunktion i samband med cellulär dysplasi..

MDS kallas ofta smolande leukemi eller pre-leukemi orsakad av en genmutation i stamceller. Klonal spridning av erytroida, myeloida och megakaryocytiska former leder till ineffektiv hematopoies och pancytopeni. I benmärgen och blodet uppträder karakteristiska morfologiska förändringar på grund av onormal cellproduktion. Hos patienter förstoras levern och mjälten. Syndromets instabilitet beror på en tendens att övergå till akut myeloid leukemi.

Symptomatiska manifestationer

MDS har inga specifika symtom. Dess kliniska manifestationer bestäms av sjukdomens svårighetsgrad och form..

  1. Anemiskt syndrom är ett konstant och obligatoriskt tecken på patologi. Det kännetecknas av hyperkromi och makrocytos. Den stora storleken på erytrocyter och deras intensiva färgning, beroende på det ökade hemoglobininnehållet, är tecken på anemi vid MDS och akut leukemi. Med anemi blir patienter snabbt trötta, tolererar inte fysisk aktivitet, klagar över yrsel, andfåddhet, smärta i bröstet, ben och leder, oförmågan att koncentrera sig. Deras hud blir blek, aptiten försämras, vikt och prestanda minskar, nervositet, cefalalgi, skakningar i kroppen, tinnitus, dåsighet, takykardi, svimning. Anemi tolereras dåligt av äldre patienter, liksom personer med kardiopulmonal patologi. De kan utveckla allvarliga konsekvenser - angina pectoris, hjärtinfarkt, arytmier.
  2. Neutropeni kännetecknas av feber, minskad kroppsmotstånd mot patogena biologiska medel, frekvent utveckling av infektionssjukdomar av bakteriell och viral etiologi. Hos patienter stiger kroppstemperaturen, svettas, svaghet uppstår, lymfkörtlar ökar. Sepsis och lunginflammation hos dessa patienter är ofta dödlig.
  3. Med trombocytopeni blöder tandköttet, hematom och petechiae, blödningar från näsan flyter ofta, långvarig blödning uppstår efter mindre kirurgiska ingrepp och olika invasiva manipulationer. Utveckling av inre blödningar, menorragi, hjärnblödning är möjlig. Massiv blodförlust orsakar ofta patienters död.
  4. Patienter utvecklar lymfadenit, hepatomegali, splenomegali, specifika hudskador - leukemider.

MDS kan vara symptomfri under lång tid eller ha en raderad kurs. Patienter uppmärksammar ofta inte milda kliniska manifestationer och besöker inte läkare i rätt tid. Vanligtvis upptäcks MDS av misstag under nästa fysiska undersökning..

Diagnostik

Diagnosen MDS görs efter laboratorieundersökning av perifert blod och histologisk undersökning av benmärgsbiopsi. Specialister studerar patientens livsstil, hans anamnes, förekomsten av yrkesrisker.

den mest pålitliga diagnostiska metoden är benmärgs trepanbiopsy

Diagnostiska metoder för MDS:

  • hemogram - anemi, leukopeni, neutropeni, monocytos; pancytopeni är en absolut indikation för cytologisk undersökning av benmärgen;
  • blodbiokemi - bestämning av nivån av järn, folsyra, erytropoietin, LDH och AST, ALT, alkaliskt fosfatas, urea;
  • immunogram - en speciell komplex analys som låter dig bestämma immunsystemets tillstånd;
  • Benmärgshistologi avslöjar vävnadsförstörelse, lesioner, förekomst av onormala celler, obalans mellan hematopoietisk och fettvävnad, hyperplasi hos alla hematopoietiska bakterier, tecken på celldysplasi;
  • cytokemisk studie - kränkning av metabolismen av spårämnen och vitaminer: alkaliskt fosfatas i leukocyter, myeloperoxidas, järn;
  • cytogenetisk analys - detektion av kromosomavvikelser;
  • ytterligare instrumentella studier för att bedöma tillståndet för inre organ - ultraljud, CT och MR.

Först efter en fullständig diagnos och korrekt diagnos är det möjligt att gå vidare till behandlingen av sjukdomen.

Behandling

Intensiv behandling av MDS består i att använda en hel rad åtgärder. I svåra fall utförs läkemedelsbehandling på sjukhus. Patienter med mildare former av syndromet behandlas polikliniskt eller på dagsjukhus. De huvudsakliga allmänna terapeutiska åtgärderna är kemoterapi och immunsuppressiv teknik. Benmärgstransplantation utförs vid en allvarlig sjukdomsförlopp och ökar patienternas möjligheter till återhämtning.

MDS-behandling utförs i syfte att normalisera perifera blodparametrar, eliminera symtomen på patologi, förhindra omvandlingen av sjukdomen till akut leukemi, förbättra och förlänga patienternas liv.

Symtomatisk terapi syftar till att eliminera de kliniska manifestationerna av syndromet och samtidigt sjukdomar som komplicerar förloppet av den underliggande sjukdomen.

  1. Intravenös droppinjektion av blodingredienser - trombocytkoncentrat eller erytrocytmassa. Trombocytmassa transfunderas sällan.
  2. För att förebygga hemosideros - "Disferal".
  3. Immunsuppressiva medel - "Lenalidomid", anti-tymocyt och anti-lymfocytglobulin, "Cyklosporin A", kombinationer av glukokortikoider.
  4. Kemoterapeutiska medel - "Cytarabin", "Dacogen", "Melphalan".
  5. Erytropoiesstimulerande medel - järninnehållande läkemedel: Ferroplex, Fenyuls, Sorbifer Durules; beredningar av vitaminer: "Cyanokobalamin", "Folsyra"; anabola steroider: "Anapolon", "Nandrolone"; erytropoietinpreparat: "Eralfon", "Epocomb"
  6. Leukopoiesis stimulantia - "Neupogen", "Leucogen", "Methyluracil", "Interleukin".
  7. Hämning av apoptos - naturlig celldöd - "Sandimmun", "Vesanoid".
  8. Hämmare av utvecklingen av blodkärl - "Talidamid", "Revlimid".
  9. Hypometyleringsmedel - "azacitidin".
  10. Med utvecklingen av infektiösa komplikationer - antibiotika och antimykotika.

Behandlingsregimen och doseringen av läkemedel beror på patientens ålder, sjukdomens svårighetsgrad och det allmänna hälsotillståndet. Effekten av läkemedelsbehandling är ganska låg och kortvarig. Det enda sättet att rädda patienten är att utföra en benmärgstransplantation. I svåra fall utförs också stamcellstransplantation. Trots deras effektivitet har dessa behandlingsmetoder många nackdelar: de är dyra, har stor sannolikhet för transplantatavstötning, kräver ytterligare förberedelse av patienten för operation och orsakar svårigheter att hitta en lämplig givare.

För närvarande har utvecklingen av genteknik och odling av blodceller nått en ny nivå. Med deras hjälp kan processen för hematopoies regleras. Experter avgör hur många celler som är underutvecklade individuellt för varje patient och fortsätter sedan direkt till behandlingen.

Med någon av ovanstående metoder kan du uppnå fullständig remission av syndromet.

Förebyggande

Det finns inget specifikt förebyggande av syndromet. Förebyggande åtgärder som förhindrar försämring av patientens tillstånd och förhindrar transformation av syndromet till leukemi:

  • stärka immuniteten,
  • balanserad diet,
  • bibehålla hemoglobin på en optimal nivå,
  • frekventa promenader i den friska luften,
  • snabb tillgång till en läkare när de första tecknen på syndromet uppträder,
  • periodiskt inlämnande av tester och godkända studier,
  • hudhygien,
  • skydd mot kemikalier,
  • strålskydd,
  • begränsa aktiv fysisk aktivitet,
  • snabb behandling av förkylningar och infektionssjukdomar.

Prognos

MDS-prognosen är kontroversiell. Det beror på patologins svårighetsgrad och behandlingens aktualitet. Den förväntade livslängden i milda former av syndromet är 15 år, i närvaro av en allvarlig sjukdomsförlopp, överstiger den inte 10 månader. I avsaknad eller ineffektivitet av behandling förvandlas MDS till akut leukemi. Tillräcklig behandling säkerställer maximal livslängd. Övervakning av patienter med en suddig klinisk bild och ett relativt gynnsamt förlopp av sjukdomen utförs ständigt, även under en period med stabila parametrar för blod och benmärg.

Hos äldre är syndromet särskilt svårt och dåligt behandlat. Detta beror på närvaron av kroniska sjukdomar och undertryckande av immunsystemet. Deras kropp klarar inte och läkningsprocessen är försenad.

Myelodysplastiskt syndrom

Myelodysplastiskt syndrom är en grupp av heterogena klonala blodsjukdomar, förenade av följande egenskaper: ineffektiv hematopoies, perifer cytopeni, dysplasi i en eller flera hematopoietiska bakterier med hög potential för transformation till akut myeloid leukemi.

Otillräcklig hematopoies manifesteras av anemi, ökad blödning och känslighet för infektioner. Myelodysplastiskt syndrom (MDS) förekommer hos människor i alla åldrar, inklusive barn, men personer över 60 är mer mottagliga för det.

Enligt ICD-10 tilldelas myelodysplastiska syndrom koden D46.

Orsaker

Blodceller syntetiseras och mognar huvudsakligen i benmärgen (denna process kallas myelopoiesis, och vävnaden där den förekommer kallas myeloid), sedan de har fullgjort sin funktion och blivit gammal förstörs de av mjälten och nya kommer på deras plats. Med myelodysplastiskt syndrom förlorar benmärgen sin förmåga att reproducera blodkroppar (alla - erytrocyter, leukocyter, blodplättar eller endast en del) i den mängd som krävs av kroppen, omogna celler (blaster) kommer in i blodet, vilket resulterar i att det utför sina funktioner sämre. Detta manifesteras av symptomen som är karakteristiska för MDS. I cirka 30% av fallen blir myelopoiesprocessen helt okontrollerad över tiden, antalet blastformer av blodceller ökar, vilket förskjuter normala, mogna celler. När antalet sprängningar i blodet överstiger 20% (tidigare var tröskeln 30%) diagnostiseras akut myeloid leukemi.

Beroende på om orsaken till benmärgsdysfunktion är känd eller inte, kan MDS klassificeras som primär eller idiopatisk och sekundär. Sekundärt inträffar som ett resultat av undertryckande av benmärgsfunktion efter kemoterapi eller strålningsexponering. En sådan effekt är vanligtvis en del av cancerbehandling, det vill säga den utförs för någon typ av cancer. I detta fall kan MDS betraktas som en komplikation.

Primär eller idiopatisk MDS uppträder spontant utan någon tidigare patologi och utan känd anledning. Kanske är den predisponerande faktorn genetisk, eftersom kromosomala förändringar finns i vissa typer av syndromet.

Faktorer som bidrar till utvecklingen av MDS är:

  • rökning;
  • kontakt med cancerframkallande kemikalier (bekämpningsmedel, herbicider, bensen);
  • exponering för joniserande strålning;
  • äldre ålder.

Former av sjukdomen

Som nämnts ovan är MDS uppdelad i två typer, primär och sekundär.

Primär MDS är vanligare (cirka 80% av alla fall), majoriteten av fallen är äldre (65-75 år). Sekundär MDS drabbar också främst äldre, av anledningen till att maligna tumörer, och därför deras komplikationer, är vanligare hos dem. Sekundär MDS reagerar mindre på terapi och är förknippad med en sämre prognos.

Dessutom är MDS uppdelad i kliniska typer beroende på typen av sprängceller, deras antal och förekomsten av kromosomala förändringar. Denna klassificering föreslogs av Världshälsoorganisationen (WHO). Enligt WHO-klassificeringen särskiljs följande former av MDS:

  • eldfast (dvs. resistent mot klassisk terapi) anemi;
  • eldfast cytopeni med multilinär dysplasi;
  • MDS med isolerad 5q-radering;
  • MDS oklassificerad;
  • eldfast anemi med ringformade sideroblaster;
  • Eldfast cytopeni med multilinär dysplasi och ringformade sideroblaster;
  • eldfast anemi med ett överskott av sprängningar-1;
  • eldfast anemi med överskott av sprängningar-2.

Sjukdomsstadier

Under loppet av MDS särskiljs tre steg, vilka emellertid inte alltid skiljer sig kliniskt från varandra, skillnaderna bestäms av laboratoriet. Detta är stadiet av anemi, transformationsstadiet (mellanprodukt mellan anemi och akut leukemi) och akut myeloid leukemi. Inte alla forskare håller med om definitionen av akut myeloid leukemi som ett stadium av myelodysplastiskt syndrom, eftersom det hänvisar till myeloproliferativa störningar (dvs. de som kännetecknas av okontrollerad celltillväxt) och därigenom inte helt uppfyller MDS-egenskaper.

Symtom

De viktigaste symptomen på MDS är associerade med manifestationer av anemi. Patienter klagar över ökad trötthet, yrsel, andfåddhet under träning, vilket tidigare lätt tolererades. Anemi är associerad med nedsatt produktion av röda blodkroppar, vilket resulterar i en låg nivå av hemoglobin i blodet.

I vissa fall utvecklas hemorragiskt syndrom, som kännetecknas av ökad blödning. Patienten börjar märka att även mindre ytliga skador orsakar långvarig oavbruten blödning, blödning i tandköttet, frekventa och spontana näsblod, petechiae på huden och slemhinnorna samt flera hematomer (blåmärken) eller utan samband med något trauma som patienten kommer ihåg. eller efter mindre blåmärken eller till och med tryck. Hemorragiskt syndrom associerat med trombocytopoies-störningar.

Patienter med MDS är också mottagliga för infektionssjukdomar. De lider ofta av förkylning, hudbakterier och svampinfektioner. Detta tillstånd beror på neutropeni (neutrofilbrist).

Dessutom kan tecken på MDS vara:

  • en orimlig temperaturökning, ofta till höga värden (38 ° C och högre);
  • viktminskning, minskad aptit;
  • hepatomegali;
  • splenomegali;
  • smärtsyndrom.

I vissa fall manifesterar sig MDS inte i någonting och upptäcks av misstag under ett laboratorieblodprov av annan anledning..

Diagnostik

Den huvudsakliga diagnostiska metoden för MDS är laboratorium. Om man misstänker myelodysplasi utförs följande:

  1. Kliniskt blodprov. Samtidigt upptäcks anemi (makrocytisk), retikulocytopeni, leukopeni, neutropeni, med 5q syndrom - trombocytos. Cirka hälften av patienterna har pancytopeni.
  2. Benmärgsbiopsi. Cytos är vanligtvis normal eller ökad, men hos cirka 10% av patienterna minskar den (hypoplastisk variant av MDS), det finns tecken på nedsatt hematopoies hos en eller flera hematopoietiska groddar, ett ökat innehåll av sprängformer, patologiska sideroblast (erytrocyter innehållande järnavlagringar) kan hittas. För att identifiera onormala fenotyper studeras immunfenotypen av benmärgsceller, detta möjliggör differentiell diagnos av MDS och icke-klonala cytopenier, vilket är viktigt för prognosen.
  3. Cytogenetisk analys. Hos 40–70% av patienterna finns klonala cytogenetiska abnormiteter, speciellt ofta finns det en radering (monosomi) av kromosom 7 (7q), vilket är prognostiskt ogynnsamt.
  4. Bestämning av serumjärn- och feritinnivåer. Nivåer upp.
  5. Bestämning av endogent eryropoietin (när MDS diagnostiseras med laboratoriemetoder

Diagnostiska kriterier

För att bestämma MDS har speciella kriterier utvecklats, dvs. villkoren under vilka denna diagnos ställs. De diagnostiska kriterierna är följande:

  • 1-, 2- eller 3-kimperifer (dvs. finns i perifert blod) cytopeni;
  • dysplasi: tecken på nedsatt hematopoies hos minst 10% av celler av minst en hematopoietisk härstamning;
  • karakteristiska cytogenetiska förändringar (närvaro av en patologisk klon).

Cytopeni bör vara stabil och observeras i minst sex månader, men om en specifik karyotyp hittas, eller om den åtföljs av dysplasi av minst två hematopoetiska groddar, räcker det med två månader.

För diagnosen måste andra sjukdomar som åtföljs av cellulär dysplasi och cytopeni uteslutas.

Om cytopeni detekteras utan andra tecken på MDS diagnostiseras idiopatisk cytopeni, vars värde inte har fastställts; när dysplasi utan cytopeni detekteras - idiopatisk dysplasi, vars betydelse inte har fastställts. Detta kräver konstant observation av patienten med upprepad undersökning av benmärgen efter 6 månader, eftersom båda dessa diagnoser kan utvecklas till MDS och akut myeloid leukemi (eller annan myeloproliferativ sjukdom).

Differentiell diagnos

MDS skiljer sig åt med följande villkor:

  • anemi (främst megaloblastisk, sideroblastisk och aplastisk);
  • akut myeloid leukemi;
  • leukopeni med neutropeni;
  • primär immun trombocytopeni;
  • klonal hematopoies med odefinierad potential;
  • primär myelofibros;
  • HIV;
  • svår berusning av olika etiologier.

Behandling

1997 utvecklades en speciell skala, kallad IPSS (International Scoring Prognostic System), som delar upp patienter i riskgrupper. Behandlingstaktik väljs enligt en specifik riskgrupp och, som namnet antyder, bedöms prognosen.

Poäng tilldelas baserat på tre faktorer:

  • antalet sprängformer;
  • antalet drabbade hematopoetiska groddar;
  • cytogenetisk kategori.

Myelodysplastiskt syndrom

I slutet av 30-talet, början av 40-talet på 1900-talet uppmärksammades forskarna på en grupp sjukdomar som manifesterades av anemi, som är motsatt till någon terapi. Patienter med denna patologi svarade inte på behandling med järnpreparat, B-vitaminer och folsyra, vilket gav anledning att använda termen "eldfast anemi" för att beteckna denna sjukdom. I den inhemska litteraturen betraktas vanligtvis dessa sjukdomar under termen "akrestisk anemi".

Observation av patienter med eldfast anemi avslöjade i vissa fall fenomenet med en ökning av antalet blastceller i benmärgen upp till 30%. Sådana patienter började separeras i en grupp som kallas "pre-leukemi", "lågprocent leukemi" eller "vilande leukemi". Således avgränsar dem från de välkända sjukdomarna i benmärgen, som uppträder med hög (större än eller lika med 30%) benmärgsblastos - akut leukemi. Vissa patienter i denna grupp utvecklade därefter akut leukemi (antalet sprängningar i benmärgen översteg 30%).

Ytterligare studier har avslöjat ett antal särdrag hos patienter med terapiresistent anemi, både med och utan en ökning av antalet blastceller i benmärgen. Dessa funktioner gällde främst benmärgs morfologi (kränkning av arkitektoniken för hematopoetiska bakterier, förändringar i stromal vävnad, tecken på hematopoietisk celldysplasi). Dessutom avslöjades ofta en förändring i karyotypen av hematopoetiska celler när man utför en cytogenetisk studie på sådana patienter..

Sjukdomens klonala (tumör) natur bevisades med cytogenetiska och enzymatiska metoder. Ett karakteristiskt drag hos celler som härrör från en tumörklon i myelodysplastiskt syndrom är deras morfologiska och funktionella underlägsenhet..

Ytterligare observationer gjorde det möjligt att fastställa att myelodysplastiskt syndrom är en heterogen grupp. Hos patienter med myelodysplastiskt syndrom fanns det signifikanta skillnader i svårighetsgraden av kliniska manifestationer, varaktigheten av sjukdomsförloppet (patienternas överlevnadstid), i frekvensen och frekvensen av sjukdomens malignitet - omvandling till akut leukemi. Skillnader i sjukdomsförloppet krävde också olika taktik för att hantera patienter, det vill säga det blev nödvändigt att isolera oberoende nosologiska former.

För att beteckna denna grupp av sjukdomar antogs termen "myelodysplastiskt syndrom", inom vilket fem oberoende nosologiska former (sjukdomar) beskrevs.

Myelodysplastiskt syndrom (MDS) är en grupp av benmärgssjukdomar som är klonala och uppstår till följd av blodstamcellsmutationer. Dessutom behåller ättlingarna till den muterade stamcellen förmågan att differentiera till mogna celler. Processen för differentiering är emellertid ineffektiv, vilket resulterar i att mogna blodkroppar förändras morfologiskt, minskas i antal och försvagas i funktion..

Idag utvecklades den allmänt accepterade klassificeringen av MDS av den fransk-amerikansk-brittiska forskningsgruppen (FAB) och publicerad 1982. Klassificeringen baseras på fyra funktioner:

- antalet sprängningar i benmärgen;

- antalet sprängningar i perifert blod;

- antalet atypiska (ringformade) sideroblaster i benmärgen;

- antalet monocyter i perifert blod.

En sådan uppsättning tecken gör det möjligt att dela upp en grupp liknande sjukdomar i oberoende nosologiska former (tabell 1), som skiljer sig åt i frekvens av förekomst, kurslängd, sannolikheten för malignitet (omvandling till akut leukemi) och kräver olika behandlingstaktiker för patienter. Förekomsten av olika sjukdomar som isolerats i MDS-gruppen, varaktigheten av patientens överlevnad och sannolikheten för transformation till akut leukemi presenteras i tabell 2..

Tabell 1. FAB-klassificering av myelodysplastiskt syndrom (enligt Bennett et al., 1982).

a) antalet sprängningar i benmärgen är mindre än 5%

b) antalet ringformade sideroblaster i benmärgen är mindre än 15%

c) antalet sprängningar i perifert blod är mindre än 1%

d) antalet monocyter i perifert blod är mindre än 1x10 ^ 9 / l

2. refraktär anemi med ringformade sideroblaster:

a) antalet sprängningar i benmärgen är mindre än 5%

b) antalet ringformade sideroblaster i benmärgen är minst 15%

c) antalet sprängningar i perifert blod är mindre än 1%

d) antalet monocyter i perifert blod är mindre än 1x10 ^ 9 / l

3. Eldfast anemi med överskott av sprängningar:

a) antalet sprängningar i benmärgen är mer än 5%, men mindre än 20%

b) antalet ringformade sideroblaster i benmärgen är mindre än 15%

c) antalet sprängningar i perifert blod är mindre än 5%

d) antalet monocyter i perifert blod är mindre än 1x10 ^ 9 / l

4. Eldfast anemi med överskott av explosioner vid transformationsstadiet:

a) antalet sprängningar i benmärgen är mer än 20%, men mindre än 30%

b) antalet ringformade sideroblaster i benmärgen är mindre än 15%

c) antalet sprängningar i perifert blod är mindre än 1%

d) antalet monocyter i perifert blod är mindre än 1x10 ^ 9 / l

5. kronisk myelomonocytisk leukemi:

a) antalet sprängningar i benmärgen är mindre än 20%

b) antalet ringformade sideroblaster i benmärgen är något

c) antalet sprängningar i perifert blod är mindre än 5%

d) antalet monocyter i perifert blod är inte mindre än 1x10 ^ 9 / l

Tabell 2. Frekvens av förekomst av var och en av de nosologiska varianterna av MDS, överlevnadstid och sannolikheten för transformation till akut leukemi.

frekvens (%) överlevnad (månader) sannolikhet (%)

1. Eldfast anemi: 25 37 11

2. refraktär anemi med ringformade sideroblaster: 18 49 5

3. refraktär anemi med överskott av sprängningar: 28 9 23

4 eldfast anemi med överskott av sprängningar

vid transformationsstadiet: 12 6 48

5.Kronisk myelomonocytisk leukemi: 17 22 20

Epidemiologi. MDS är en patologi i den äldre åldersgruppen. 80% av MDS-fallen förekommer hos personer över 60 år. I de europeiska länderna registreras 40 nya fall av MDS per 1 miljon invånare, bland personer mellan 50 och 69 år, och bland människor 70 år och äldre - 150 nya fall per 1 miljon befolkning.

Etiologi. Trots många studier är de bakomliggande orsakerna till MDS i stort sett oklara. I gruppen etiologiska faktorer beaktas faktorer som kan orsaka cellmutationer och därmed leda till utveckling av en tumör: virus, joniserande strålning, kemiska medel. Hittills har inga etiologiska faktorer som är specifika för MDS identifierats. I vissa fall föregås utvecklingen av MDS av kemoterapi av solida tumörer.

Patogenes. Utgångspunkten för utvecklingen av MDS är en mutation i en blodstamcell. Avkomman till den muterade cellen får en biologisk fördel jämfört med normala hematopoietiska celler, vilket gör att de helt kan kolonisera benmärgen, vilket förskjuter normala hematopoietiska celler. Ett specifikt inslag i en blodstamcellmutation i MDS är partiell bevarande av dess ättlingers förmåga att mogna till mogna blodkroppar. Mognadsprocessen är dock ineffektiv, vilket leder till en minskning av antalet mogna celler i perifert blod. Förutom kvantitativa förändringar i sammansättningen av perifera blodkroppar finns det också en minskning av deras funktionella aktivitet..

En viktig roll i utvecklingen av en patologisk klon av hematopoietiska celler spelas av den stromala mikromiljön, men de specifika mekanismerna för involvering av stromal vävnad i den patologiska processen i MDS studeras fortfarande inte tillräckligt..

Den ineffektiva karaktären hos hematopoiesis (hematopoietisk dysplasi) har en väl uttalad morfologisk ekvivalent - en förändring av både de morfologiska egenskaperna hos hematopoietiska celler och deras placering i benmärgshålan (förändring i arkitektonik). Den tredje komponenten av de morfologiska tecknen på hematopoetisk dysplasi bildas av förändringar i stromal vävnad. De viktigaste morfologiska tecknen på dysplasi av hematopoietisk dysplasi presenteras i tabell 4 och tabell 5..

Tabell 4. Morfologiska tecken på hematopoetisk dysplasi i studien av benmärgsaspirat (enligt Bartl R, Frisch B och Baumgart R, 1992).

- stora megakaryocyter med en eller flera små runda kärnor

- en ökning av explosionsceller

- hypo- och hypergranularitet

- basofili av cytoplasman hos mogna celler

- eosinofiler med ringkärnor

- monocyter med flera långsträckta cytoplasmiska lober

- afzurofila granuler i cytoplasman

Nedan följer flera bilder som illustrerar de morfologiska tecknen på hematopoetisk dysplasi.

Figur 1. Dysplasi av erytroids härstamning i benmärgen: megaloblastoid, asynkrona kärnor, Joly-kroppar.

Figur 2. Dysplasi av en megakaryocytisk härstamning i benmärgen: mikromegakaryocyt.

Figur 3. Dysplasi av en granulocytisk härstamning i benmärgen: signifikant minskning av antalet granuler.

Figur 4. Benmärg hos en patient med eldfast sideroblastisk anemi: ringformade sideroblaster.

Tabell 5. Histologiska tecken på hematopoietisk dysplasi i studien av benmärgsbiopsi (enligt Bartl R, Frisch B och Baumgart R, 1992).

Benmärgscellularitet:

- hypercellulär (över 50% av fallen)

- normocellulär (30-40% av fallen)

- hypocellulär (mindre än 20% av fallen)

- atypisk lokalisering av omogna föregångare

- atypisk lokalisering av erytrocytprekursorer

- atypisk lokalisering av megakaryocyter

- intravaskulär placering av hematopoietiska celler

- expansion av sinusoider med väggskleros

- introstitiell och paramegakaryocytisk fibros

- en ökning av mastceller

- ökad benomvandling

Sekundära cellmutationer kan förekomma i en neoplastisk klon. I vissa fall leder detta till utvecklingen i benmärgen av en klon av hematopoietiska celler som har förlorat förmågan att mogna i större utsträckning än hematopoietiska celler från den tidigare klonen. Den morfologiska ekvivalenten för denna händelse är en ökning av antalet omogna celler - sprängningar - i benmärgen. Om antalet sprängningar i den cytologiska beredningen av benmärgen överstiger 30%, talar man om transformation till akut leukemi. Det bör förstås att denna situation inte betyder utveckling av en ny (andra) sjukdom, utan är en naturlig fortsättning på denna nosologiska form av myelodysplastiskt syndrom, som följer lagen om tumörprogression. Omvandling till akut leukemi i MDS motsvarar utvecklingen av en sprängkris vid kronisk myeloid leukemi.

Det bör göras en avvikelse och klargöras att i denna situation står vi inför terminologiska svårigheter, som är mycket karakteristiska för hematologi. Uttrycket "akut leukemi" döljer två icke-identiska begrepp. Det första konceptet är akut leukemi som en oberoende, primär sjukdom i benmärgen, som kännetecknas av en fullständig förlust av mognadsförmåga av tumörceller. Det andra konceptet är akut leukemi som ett stadium i utvecklingen av myelodysplastiskt syndrom, när tumörceller ursprungligen behåller förmågan att differentiera till mogna blodkroppar och förlorar denna förmåga först efter upprepade mutationer. För att undvika eventuellt missförstånd föreslås att man använder termen "de novo akut leukemi" för att hänvisa till den första situationen (självutvecklad akut leukemi), och termen "akut leukemi utvecklades (transformeras) från föregående myelodysplastiskt syndrom" för att hänvisa till den andra situationen. Utvecklingen av akut leukemi är inte ett nödvändigt stadium under MDS. Frekvensen för förekomst av denna händelse är annorlunda för sjukdomar som bildar MDS-gruppen och beror på graden av förlust av tumörcellernas förmåga att mogna vid sjukdomens början..

Således är den huvudsakliga patogenetiska händelsen i MDS framväxten, som ett resultat av blodstamcellmutation, av en neoplastisk klon med delvis nedsatt mognadsförmåga. En tumörklon förskjuter normala hematopoetiska celler från benmärgen och hematopoies i benmärgen utförs endast av ättlingar till den muterade cellen. Som ett resultat av de beskrivna processerna har mogna blodkroppar ett tumörursprung, minskar antalet och försvagas i funktion. Med tiden kan sekundära mutationer förekomma i tumörceller, vilket leder till en fullständig förlust av dessa cellers förmåga att mogna - den sista fasen av utvecklingen av MDS börjar beteckna vilken term "akut leukemi utvecklad från tidigare MDS" används.

Den kliniska bilden. Den kliniska bilden i olika former av MDS är likartad och bestäms till stor del av parametrarna för perifert blod. Förändringar i perifert blod beror direkt på graden av störning i mognaden av hematopoetiska celler. Anemi är ett konstant och obligatoriskt symptom. Det kännetecknas av hyperkromi (högt färgindex) och makrocytos. Nivån av hemoglobinreduktion kan variera från måttlig till signifikant. Patientens välbefinnande beror på graden och tillväxthastigheten för anemi. Med en långsam minskning av hemoglobin har kroppen tid att anpassa sig till hypoxi och antalet klagomål hos patienter kan vara minimalt. Om anemi utvecklas snabbt klagar patienter på allmän svaghet, trötthet, hjärtklappning, andfåddhet. Förloppet av kranskärlssjukdom kan förvärras, tecken på hjärtsvikt uppträder.

En minskning av antalet mogna granulocyter (neutropeni), liksom deras funktionella fel, medför smittsamma komplikationer. 10% av patienterna utvecklar stomatit, gingivit, lunginflammation, urinvägsinfektion, abscesser av olika lokalisering, sepsis. Hos 20% av patienterna i denna grupp blir smittsamma komplikationer dödsorsaken. De flesta komplikationer av bakteriell natur orsakas av Escherichia coli, Pseudomonas pyocyanea, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus och Streptococcus fecalis. Ofta orsakas också allvarliga infektiösa komplikationer av Pneumocystic carinii, Cryptococcus neoformous, Candida albicaus, Aspergillus fumigatus och cytomegalovirus, vilket är associerat med funktionell underlägsenhet av T-lymfocyter i MDS.

Kliniskt signifikant trombocytopeni (som leder till utveckling av hemorragisk diates med petechial-fläckig blödning) förekommer hos 15% av patienterna med MDS. I hälften av dem är blödning eller blödning dödsorsaken. I vissa fall av MDS, vanligtvis hos patienter med eldfast anemi, kan trombocytos uppstå. Manifestationerna av det hyperplastiska syndromet i form av splenomegali, hepatomegali, lymfadenopati och specifika hudskador (leukemider) förekommer främst hos patienter med CML.

Splenomegali förekommer hos 17% av dessa patienter, hepatomegali hos 13% och leukemider hos 10%.

Diagnostik Utgångspunkten för en diagnostisk sökning är som regel klagomål förknippade med en minskning av hemoglobinnivåerna, som stöds av upptäckten av hyperkrom, makrocytisk anemi i studien av perifert blod. Identifiering under den första undersökningen, tillsammans med anemiska klagomål, fenomenen hemorragisk diates och / eller hyperplastiskt syndrom, gör att du kan bilda en idé om

patologi i blodsystemet även innan resultaten från laboratorietester erhålls. Förekomsten av bi- eller tricytopeni i perifert blod är en absolut indikation för morfologisk undersökning av benmärgen. I studien av benmärgsaspirat hos patienter med MDS bestäms i de flesta fall hyperplasi av alla hematopoietiska tillväxter och tecken på celldysplasi detekteras nödvändigtvis (se "Myelodysplastiskt syndrom. Del 1"). Den histologiska undersökningen av benmärgen erhållen med trepanobiopsy-metoden har det maximala informativa värdet. Histologisk undersökning avslöjar en morfologisk bild som är mycket specifik för MDS.

Som en hjälpdiagnostisk metod kan en cytogenetisk studie av karyotypen av hematopoietiska celler användas. Olika kromosomavvikelser finns hos 48% av MDS-patienterna. Frekvensen av karyotypavvikelser varierar beroende på den nosologiska varianten av MDS. Så hos patienter med RA förekommer kromosomavbrott i 30% av fallen och hos patienter med RAIBtrans i 60%. Identifiering av kromosomavvikelser är av stor betydelse för att bestämma prognosen för sjukdomsförloppet..

Den vanligaste karyotypförändringen hos RA-patienter är borttagning (förlust) av en del av den femte kromosomens långa arm (5q-). Denna anomali upptäcks oftare hos kvinnor (förhållandet mellan män och kvinnor bland patienter är 1: 5). Patienter med en sådan kromosomavbrott kännetecknas av uttalade morfologiska abnormiteter hos megakaryocyter (mikromegakaryocyter), perifer blodtrombocytos och en ganska gynnsam sjukdomsförlopp med låg frekvens av transformation till akut leukemi..

Diagnosen består av en morfologiskt bekräftad uppfattning om förekomsten av myelodysplastiskt syndrom hos en patient och är slutligen formulerad (nosologisk form) baserat på kvantitativa kriterier för myelogram och hemogram (FAB-klassificering):

RA - benmärgssprängningar 5%, perifera blodmonocyter

Myelodysplastiskt syndrom

Vad är myelodysplastiskt syndrom?

Myelodysplastiskt syndrom (MDS) är en cancerdiagnos. Är en grupp sjukdomar som påverkar blodet och hjärnan, av varierande svårighetsgrad, behandlingsbehov och förväntad livslängd.

Det kan vara primärt (oberoende) eller en följd av cancerbehandling. Primär MDS har ingen uppenbar orsak. Behandlingsrelaterad MDS har en uppenbar orsak.

Hur utvecklas myelodysplastiskt syndrom??

DNA (genetiskt material) hos de utvecklande stamcellerna i benmärgen är skadad. Detta kallas en "förvärvad mutation".

  • Stamceller bildar blodkroppar (vita blodkroppar, röda blodkroppar och blodplättar).

Denna skada stör den normala funktionen av benmärgen. När benmärgen inte fungerar ordentligt kan det inte producera tillräckligt med friska blodkroppar.

  • Benmärgen producerar underutvecklade (omogna) celler med onormal storlek, form eller utseende som kallas dysplastiska (onormalt bildade) celler.
  • Det kan finnas en ansamling av blastceller (omogna benmärgsceller) som ännu inte kan utföra den specifika funktionen hos en mogen cell.
  • Benmärgen kan inte producera tillräckligt med friska röda blodkroppar, vita blodkroppar eller blodplättar.

Som ett resultat är antalet friska blodkroppar (röda blodkroppar, vita blodkroppar och blodplättar) vanligtvis lägre än normalt.

  • Anemi är ett tillstånd där det finns få röda blodkroppar i blodet, vilket kan orsaka trötthet och andfåddhet.
  • Neutropeni är ett tillstånd där det finns få vita celler, så immunsystemet kan inte effektivt försvara sig mot infektion på grund av brist på neutrofiler (en typ av vita celler).
  • Trombocytopeni är ett tillstånd där det finns ett litet antal blodplättar som kan orsaka blödning och lätt blåmärken utan någon uppenbar anledning..
  • Pancytopeni är ett tillstånd där alla tre typer av celler i blodet är låga.

Avvikelserna i benmärgsceller hos patienter med MDS varierar dock från mild till mycket svår..

  • Hos vissa patienter kan MDS-celler fortfarande fungera och komma in i blodomloppet. Röda blodkroppar fortsätter att transportera syre, vita blodkroppar (neutrofiler och monocyter) absorberar och dödar bakterier och blodplättar, vilket leder till skador på blodkärlen.
  • I mer allvarliga fall av MDS är blodkroppsproduktionen mer störd och onormala blastceller (blaster) ackumuleras i benmärgen och blodet. Dessa celler mognar inte till celler som fungerar korrekt. De är inte lika kapabla att mogna som normala celler i erytrocyter, neutrofiler och blodplättar..
  • Sprängningar utgör vanligtvis mindre än 5 procent av alla celler i benmärgen. I myelodysplastiskt syndrom utgör sprängningar ofta mer än 5 procent av cellerna i benmärgen. Antalet sprängningar i kroppen är nyckeln till att bestämma svårighetsgraden av MDS.

Orsaker och riskfaktorer

I de flesta fall kan läkare inte bestämma den specifika orsaken till MDS. Myelodysplastiskt syndrom kan vara antingen primärt, även känt som "de novo" när orsaken är okänd, eller sekundär, känd som "behandlingsrelaterad." De flesta med MDS diagnostiseras med primärt eller de novo myelodysplastiskt syndrom.

  • Primär eller de novo MDS - sjukdomen har ingen känd orsak. I de flesta fall ackumuleras slumpmässiga mutationer (DNA-förändringar) i stamceller när vi åldras, och om dessa mutationer förekommer i specifika gener och på specifika platser inträffar MDS.
  • Sekundär (behandlingsrelaterad) MDS - Vissa personer som har behandlats för andra cancerformer har en liten risk att utveckla behandlingsrelaterad MDS. Detta förekommer hos endast ett litet antal patienter som har genomgått kemoterapi och / eller strålbehandling, och är mindre vanligt än fall av primär MDS. I allmänhet är chanserna att utveckla MDS som ett resultat av andra cancerformer mycket låga. Vissa patienter med sällsynta ärftliga benmärgssjukdomar, såsom Fanconis anemi eller medfödd dyskeratos, kan också utveckla sekundär MDS, liksom patienter som tidigare diagnostiserats med en annan benmärgssvikt som kallas aplastisk anemi.

Det finns inget sätt att förhindra att myelodysplastiskt syndrom utvecklas, och du kan inte få det eller ge det vidare till någon..

Tecken och symtom på myelodysplastiskt syndrom

Vissa patienter kan vara asymptomatiska. Myelodysplastiskt syndrom kan upptäckas innan symtom uppträder som ett resultat av laboratorietester som ingick i en rutinmässig medicinsk undersökning.

Men personer med MDS har ofta låga nivåer av en eller flera blodcellstyper. En minskning av antalet blodkroppar under det normala kallas cytopeni. De flesta symtomen på myelodysplastiskt syndrom orsakas av brist på röda blodkroppar, vita blodkroppar eller blodplättar i blodet.

Anemi är en minskning av antalet friska röda blodkroppar. Röda blodkroppar bär syre genom hela kroppen. Anemi kan orsaka symtom som

  • Trötthet;
  • yrsel;
  • svaghet;
  • andfåddhet eller obehag i bröstet, särskilt vid ansträngning
  • hudens blekhet (se bilden nedan).

Neutropeni är en minskning av antalet friska vita blodkroppar. Vita blodkroppar hjälper kroppen att bekämpa infektioner. Neutropeni kan leda till frekventa eller allvarliga infektioner hos patienter.

Trombocytopeni är en minskning av antalet friska blodplättar. Blodplättar hjälper till att kontrollera blödning och är involverade i sårläkning. Trombocytopeni kan orsaka symtom som

  • blåmärken på kroppen
  • blödningar och blåmärken (se foto nedan).

Diagnos av MDS

Noggrann diagnos är en av de viktigaste aspekterna av mänsklig vård. Att få en korrekt diagnos hjälper din läkare:

  • bedöma hur sjukdomen kommer att utvecklas;
  • bestäm den lämpligaste behandlingen.

Eftersom MDS kan vara svårt att diagnostisera kan du få en andra medicinsk åsikt från en erfaren hematopatolog innan du påbörjar behandlingen..

Diagnostiska kriterier

Diagnosen av myelodysplastiskt syndrom kräver att minst en av följande egenskaper finns i benmärgen:

  • sprängningar, som utgör 5 till 19 procent av benmärgscellerna;
  • uppenbara förändringar i strukturen eller formen på benmärgsceller (dysplasi);
  • cytogenetiska störningar (kromosomal DNA-skada i celler):
    • ”Enkel” cytogenetik betyder att mindre än tre kromosomer påverkas;
    • "Komplex" cytogenetik betyder att tre eller flera kromosomer påverkas.

Följande tester och undersökningar hjälper läkaren att diagnostisera.

Blodprov

UAC med differential. Din läkare kommer att beställa ett fullständigt blodtal (CBC), vilket hjälper till att mäta antalet röda blodkroppar, vita blodkroppar och blodplättar i blodet. Dessa mätningar indikerar i vilken utsträckning myelodysplastiska syndromceller i benmärgen stör normal blodkroppsutveckling..

MDS-patienter har ofta ett litet antal av en eller flera typer av blodkroppar. En CBC bör inkludera en differentiell för att jämföra de olika typerna av vita blodkroppar i provet.

Ett lågt antal röda blodkroppar betyder att du har anemi. Om du har anemi kommer din läkare att undersöka dina röda blodkroppar för att se om ditt tillstånd orsakas av myelodysplastiskt syndrom eller:

  • lågt i järn, folat eller vitamin B12;
  • annan typ av cancer eller benmärgsproblem;
  • en annan orsak till anemi, såsom njursvikt.

Antalet retikulocyter. Retikulocyter är stamceller (omogna) som utvecklas till mogna röda blodkroppar. Antalet retikulocyter mäter antalet retikulocyter i det cirkulerande blodet. Detta kan visa hur snabbt dessa celler produceras och frigörs av benmärgen och om benmärgen fungerar korrekt. När en person har anemi är det normala svaret att benmärgen producerar mer retikulocyter. Ett lågt antal retikulocyter indikerar att benmärgen inte fungerar bra..

Blodprov för erytropoietin. Erytropoietin är ett ämne som produceras av njurarna. Erytropoietin stimulerar benmärgen att producera fler röda blodkroppar. Att testa mängden erytropoietin i blodet kan hjälpa till att bestämma orsaken till anemi.

Låga erytropoietinnivåer kan orsaka anemi och kan vara ett tecken på ett annat hälsoproblem än MDS. Låga erytropoietinnivåer kan också förvärra anemi hos någon med myelodysplastiskt syndrom. De flesta patienter med MDS associerad med anemi har relativt låga erytropoietinnivåer i serum.

Benmärgsundersökning: aspiration och biopsi

Dessa diagnostiska metoder används för att bekräfta myelodysplastiskt syndrom. De sker vanligtvis samtidigt på ett läkarkontor eller sjukhus. Efter att prover tagits undersöker patologen proverna i ett mikroskop för att bedöma cellens typ, storlek, utseende och mognad..

  • benmärgsaspiration avlägsnar en liten mängd flytande märg från insidan av benet.
  • i en benmärgsbiopsi tar bort en liten bit hårt ben tillsammans med en liten mängd benmärg.

Följande är tecken på myelodysplastiskt syndrom vid undersökning:

  • celler som är onormala i storlek eller form (dysplasi);
  • ett onormalt antal (för många eller för få) blodkroppar av någon typ;
  • ett ökat antal blastceller (omogna benmärgsceller);
  • ett onormalt lågt eller högt antal celler i benmärgen;
  • röda blodkroppar som har för mycket eller för lite järn.

Fluorescens in situ hybridisering eller FISH och karyotyp

Dessa undersökningsmetoder används för att identifiera celler som innehåller kromosomavvikelser. Forskning kan också hjälpa till att identifiera onormala celler för att diagnostisera sjukdom och kan spåra och mäta resultaten av behandlingen. Kromosomavvikelser är viktiga faktorer för att identifiera specifika subtyper av MDS och kan ibland hjälpa läkare att bestämma den mest effektiva behandlingsmetoden..

Cytogenetiska avvikelser.

Vanligtvis har MDS-celler onormala kromosomer. Cirka 50 procent av patienterna har en eller flera kromosomfel. Det finns olika typer av kromosomdefekter; till exempel kan en del av en kromosom eller hela kromosomen saknas. Eller så kan det finnas en extra kopia av kromosomen. Varje kromosom är uppdelad i två sektioner eller armar. Kromosomens korta arm betecknas "p-arm". Kromosomens långa arm betecknas "q-arm".

Molekylär genetisk forskning

Dessa tester letar efter mutationer i gener som är associerade med myelodysplastiskt syndrom. Ibland påverkar resultaten av mutationstester MDS-behandling eller resultat. Molekylär testning kan göras på ett blod- eller benmärgsprov. Hos vissa patienter med MDS görs det för att kontrollera genavvikelser..

DNA-sekvensering är en typ av molekylärt test som kontrollerar specifika genmutationer i cancerceller. Vissa mutationer är associerade med bättre eller sämre resultat. Läkare använder molekylära testresultat för att hjälpa till att planera behandlingen.

Genetiska mutationer.

Under de senaste åren har forskning identifierat flera genmutationer bland MDS-patienter. Några av dessa mutationer kan påverka resultatet av sjukdomen.

Detta förtjänar uppmärksamhet eftersom:

  • det finns mer än 40 gener som kan muteras till myelodysplastiskt syndrom;
  • ett stort antal patienter (mer än 80 procent) kan ha minst en mutation;
  • baserat på funktionerna hos dessa muterade gener lärde forskarna sig om de molekylära mekanismer som är ansvariga för utvecklingen av MDS;
  • den specifika karaktären hos mutationer som ses hos MDS-patienter kan delvis förklara variationen i deras sjukdom och kommer sannolikt att leda till nyare klassificeringssystem baserat på dessa genetiska abnormiteter;
  • en delmängd av mutationer kan vara prognostisk. Mutationer i vissa gener var associerade med både bättre och sämre prognoser än de som förutsagts av International Prognosis Scale (IPSS).

Undertyper av myelodysplastiskt syndrom

Det finns flera typer (subtyper) av MDS. Läkare klassificerar undertyperna av myelodysplastiskt syndrom efter olika faktorer. För att klassificera dem använder läkare ofta ett av två system: det franska, amerikanska, brittiska (FAB (fransk-amerikansk-brittiska)) klassificeringssystemet eller Världshälsoorganisationens (WHO) klassificeringssystem..

Klassificeringen av myelodysplastiskt syndrom har förändrats avsevärt under de senaste decennierna. 1982 utvecklade en fransk-amerikansk-brittisk (FAB) arbetsgrupp IBC-klassificeringen. 2001

Världshälsoorganisationen (WHO) föreslog en alternativ klassificering som modifierades från den ursprungliga FAB för att inkludera molekylära och cytogenetiska faktorer. Sedan dess har WHO-klassificeringen uppdaterats två gånger: en gång 2008 och igen 2016.

Läkare använder också International Prognosis Scale (IPSS) för att begränsa sjukdomens svårighetsgrad, identifiera riskfaktorer för patienter och planera behandling..

FAB-klassificering

FAB-klassificeringen delade MDS i fem undertyper baserat på andelen sprängningar i benmärgen och perifert blod, antalet ringformade sideroblaster (CS) och graden av monocytos (ökat antal vita blodkroppar) enligt följande:

  • Eldfast anemi (RA);
  • Eldfast anemi med ringformade sideroblaster (RAKS);
  • Eldfast anemi med överskott av explosioner (RAEB);
  • Eldfast anemi med överskott av explosioner under transformation ((RAEB-T);
  • Kronisk myelomonocytisk leukemi (CML).

WHO-klassificering

De nuvarande WHO-klassificeringsriktlinjerna identifierar sex undertyper av myelodysplastiskt syndrom baserat på blod- och benmärgstestresultat. Han klassificerar MDS enligt faktorer som skiljer sig från FAB-systemets:

  1. MDS med dysplasi i en linje:
    1. Eldfast anemi;
    2. Eldfast neutropeni;
    3. Eldfast trombocytopeni.
  2. MDS med ringformade sideroblaster:
    1. Unicellular dysplasi;
    2. Multilinär dysplasi.
  3. MDS med multilinär dysplasi;
  4. MDS med överskott av sprängningar:
    1. MDS med överskott av sprängningar-1;
    2. MDS med överskott av sprängningar-2.
  5. MDS med isolerad del (5q);
  6. MDS kan inte klassificeras.

International Forecast Scale (IPSS)

Specifika faktorer kan påverka prognosen (troligt resultat) av myelodysplastiskt syndrom (MDS) och hjälpa läkare att bestämma när behandlingen ska inledas och hur intensiv behandlingen ska vara. Dessa faktorer inkluderar:

  • undertyp MDSa;
  • antalet och svårighetsgraden av cytopenier (lågt antal blodkroppar);
  • andelen sprängceller i benmärgen;
  • typ och antal kromosomförändringar.

Läkare använder dessa förutsägbara faktorer för att tilldela poäng och riskgrupp. Varje prediktiv faktor tilldelas ett nummer baserat på dess svårighetsgrad. En lägre poäng indikerar vanligtvis en bättre prognos. Poängen för alla faktorer läggs sedan till för att skapa en övergripande riskpoäng..

Riskbedömning beskriver hur snabbt en sjukdom kan utvecklas och används för att tilldela en patient till en viss riskgrupp. Läkare använder information om en patients riskgrupp för att styra deras sätt att behandla.

Det finns tre huvudsakliga förutsägbara poängsystem:

  1. skala IPSS (International Prostate Symptom Score);
  2. Predictive Scale IPSS-R (Revised International Predictive Rating System);
  3. WPSS-skala (prediktivt klassificeringssystem baserat på WHO-klassificering).

Den första är det mest använda prediktiva poängsystemet. IPSS använder tre ”prediktiva mätvärden” för att förutsäga förloppet för en patients sjukdom:

  • procentandelen leukemiska sprängceller i benmärgen;
  • typen av kromosomala förändringar, om några, i cellerna i benmärgen (cytogenetik);
  • har en eller flera låga blodkroppar (cytopeni).

Låg- och medelkategorier klumpas ibland samman som låg risk; mellanliggande 2 och högre kategorier kombineras ibland till en högre riskgrupp.

Den andra IPSS - känd som "IPSS-R", täcker samma sjukdomsfaktorer som IPSS, men dessa faktorer definieras mer detaljerat. IPSS-R visar fem sjukdomsfaktorer:

  • sprängceller;
  • cytogenetik;
  • hemoglobin;
  • det absoluta antalet neutrofiler;
  • antal blodplättar.

För det tredje används WPSS inte så ofta som IPPS och IPSS-R. Den skiljer sig från de andra två systemen genom att den inkluderar subtypen myelodysplastiskt syndrom som en prognostisk faktor. Han tilldelar också en poäng baserat på närvaron eller frånvaron av svår anemi..

Riskgrupper

Innan behandlingen påbörjas grupperar läkare patientens tillstånd i en av två riskkategorier: ”låg risk” eller ”hög risk” MDS. Varje kategori innehåller specifika riskgrupper från vart och ett av klassificeringssystemen.

Det är viktigt att notera att prediktiva system och riskgrupper inte förutsäger hur MDS kommer att reagera på behandlingen utan i stället berätta hur MDS sannolikt kommer att bete sig över tiden utan behandling..

Lägre risk MDS tenderar att växa och utvecklas långsamt. Det kan inte orsaka många eller till och med allvarliga symtom under lång tid. Följaktligen används ofta mindre intensiva behandlingar. Däremot kan myelodysplastiskt syndrom med högre risk utvecklas snabbare eller utvecklas till akut myeloid leukemi utan behandling, vilket kan orsaka fler symtom och hälsokomplikationer på kort tid. Således krävs ofta mer intensiv terapi..

Behandling av myelodysplastiskt syndrom

Varje patients situation bör bedömas individuellt av en hematolog-onkolog som specialiserat sig på MDS-behandling och som kommer att diskutera sjukdomssubtyp, prognostiska faktorer och behandlingsalternativ med patienten. Det är också viktigt att söka behandling från ett centrum som har erfarenhet av att behandla myelodysplastiskt syndrom..

Typer av MDS-behandling

Läkare använder flera typer av metoder och kombinationer av behandling för MDS:

  • stödjande terapi:
    • blodtransfusion;
    • järnkelationsbehandling;
    • tillväxtfaktorer i blodkroppar;
  • drogterapi:
  • allogen stamcellstransplantation.

Dessutom kan läkaren erbjuda sig att delta i en klinisk prövning. Kliniska prövningar kan inkludera behandling med nya läkemedel och nya läkemedelskombinationer eller nya metoder för stamcellstransplantation.

Hitta det bästa sättet att behandla

Behandlingen som en läkare rekommenderar är baserad på flera faktorer, inklusive:

  • oavsett om du är i en låg- eller högriskgrupp;
  • subtypen på din MDS;
  • generell hälsa;
  • andra sjukdomar du kan ha, kallade comorbiditeter, såsom hjärtsjukdom, njursjukdom, lungsjukdom eller diabetes.

Eftersom MDS med låg risk fortskrider långsammare används vanligtvis behandlingar med låg intensitet först. Mål för MDS-patienter med låg risk:

  • förbättra blodtalet
  • minska behovet av blodtransfusioner;
  • minska risken för infektion
  • förbättra livskvaliteten.

Högrisk MDS tenderar att växa snabbt och utvecklas till akut myeloid leukemi inom en kortare tidsram. Av denna anledning används vanligtvis mer intensiva behandlingar. Mål för patienter med högrisk MDS:

  • sakta ner eller stoppa utvecklingen av myelodysplastiskt syndrom till akut myeloid leukemi;
  • öka livslängden.

Du kanske tycker att det är bra att bjuda in din nära och kära till din läkarmöte, samt att göra anteckningar och ställa ytterligare frågor. Det är en bra idé att förbereda de frågor du vill ställa när du besöker din läkare. Du kan också spela in konversationen med läkaren och lyssna närmare när du kommer hem..

Stödjande terapi

Behandling som ges för att lindra symtom på sjukdom och biverkningar av terapi kallas stödjande vård. Målet med stödjande vård är att förbättra patientens livskvalitet och att minimera obehag. Stödjande vård är en viktig del av MDS-behandlingen.

Blodtransfusion

Transfusion av röda blodkroppar kan hjälpa vissa patienter genom att förbättra deras blodtal eller lindra symtom på anemi som andfåddhet, yrsel, extrem trötthet och bröstsmärtor. Transfusion kan hjälpa till att lindra symtom under en kort tid, men fler transfusioner kan behövas över tiden.

Vid MDS är 60 till 80 procent av patienterna anemiska vid tidpunkten för diagnos, och upp till 90 procent av patienterna behöver en eller flera transfusioner genom hela sjukdomen..

Trombocyttransfusioner kan användas hos patienter med trombocytopeni (lågt antal blodplättar), vilket kan orsaka symtom som lätt blåmärken eller blödning. Blodtransfusion krävs vanligtvis när en patients trombocytantal faller under 10 000 / μL.

Aminokapronsyra, ett antifibrinolytiskt medel, rekommenderas för blödning som inte svarar på trombocyttransfusioner och i fall av svår trombocytopeni. Detta läkemedel fungerar genom att förhindra att blodproppar bryts ner för snabbt..

Järnkelationsbehandling

Järn finns i röda blodkroppar. När en person får ett stort antal röda blodkroppstransfusioner kan det byggas för mycket järn i kroppen. Detta kallas en överdos av järn, och med tiden kan det skada vitala organ..

Järnchelationsbehandling använder läkemedel som kallas "chelatorer" för att binda överflödigt järn och ta bort det från kroppen. Denna behandling kan vara lämplig för anemiska patienter som behöver frekventa blodtransfusioner (mer än 4 RBC-enheter på 8 veckor). De vanligaste läkemedlen som används i denna behandling inkluderar:

  • Deferasirox (Exjade®);
  • Deferoxaminmesylat (Desferal®).

För patienter som behöver frekventa transfusioner av röda blodkroppar rekommenderas att läkare övervakar serumferritinnivåerna (järn) och ofta kontrollerar om det finns tecken på organskador..

Blodkroppstillväxtfaktorer

Medel som kallas "tillväxtfaktorer" främjar produktionen av blodkroppar i benmärgen. Dessa medel används för att behandla vissa patienter vars antal blodkroppar minskar.

Tillväxtfaktorer för röda blodkroppar.

Erytropoietin (EPO) är ett hormon som framställs i njurarna. Det stimulerar produktionen av röda blodkroppar som svar på låga syrenivåer i kroppen. Brist på EPO kan också orsaka anemi.

Erytropoiesstimulerande medel är erytrocyttillväxtfaktorer som är farmaceutiska analoger av naturlig EPO. De används för MDS-patienter i vilka anemi är förknippad med låga EPO-nivåer. Behandling med erytropoiesstimulerande medel kan minska behovet av blodtransfusion och möjligen förbättra överlevnaden.

  • Epoetin alfa (Epocrine®) och darbepoetin alfa (Aranesp®) är typer av erytropoiesstimulerande medel. De ordineras genom injektion under huden. Darbepoetin alfa är en längre verkande form av EPO än darbepoetin alfa.

De flesta patienter med MDS har inte låga EPO-nivåer, så administrering av stimulantia är inte en användbar behandling för deras anemi. Men alla patienter med myelodysplastiskt syndrom bör kontrollera sina EPO-nivåer..

Vissa patienter med MDS och låg EPO kan inte dra nytta av enbart stimulantbehandling; emellertid kan stimulerande medel av erytropoies, som ges tillsammans med G-CSF, öka koncentrationen av hemoglobin (se nedan).

Leukocyttillväxtfaktorer.

Leukocyttillväxtfaktorer produceras naturligt av kroppen och hjälper till att öka produktionen av vita blodkroppar. Syntetiska versioner av dessa ämnen kan användas för att behandla patienter med frekventa neutropena infektioner, men de är inte kända för att hjälpa patienter att leva längre.

  • Granulocytkolonistimulerande faktor (G-CSF), som hjälper kroppen att öka produktionen av vita blodkroppar. Filgrastim (Neupogen®) och Pegfilgrastim (Neulastim®) är exempel på G-CSF-beredningar.
  • Granulocyt-makrofagkolonistimulerande faktor (GM-CSF) hjälper kroppen att producera många olika typer av vita blodkroppar. Sargramostim (Leikin®) är ett GM-CSF-läkemedel.

Blodplättstillväxtfaktorer.

Trombopoietin (TPO) är ett ämne som hjälper kroppen att producera blodplättar.

  • Romiplostim (Nplate®) och eltrombopag (Revolide®) är läkemedel som fungerar som TPO. Dessa medel undersöks som en behandling för patienter med myelodysplastiskt syndrom som har lågt antal blodplättar. Dessa läkemedel är för närvarande FDA-godkända för behandling av trombocytopeni (lågt antal blodplättar) hos patienter med kronisk immun trombocytopen purpura (ITP) och otillräckligt svar på kortikosteroider, immunglobuliner eller splenektomi.
  • Även om romiplostim och eltrombopag inte är specifikt godkända för behandling av MDS, kan de ibland vara till hjälp för patienter med mycket lågt antal blodplättar..

Infektionshantering

Ett lågt antal vita blodkroppar kan öka risken för infektion. I vissa fall kan infektionen vara frekvent eller svår. Behandlingsgruppen kommer att ägna stor uppmärksamhet åt infektion eller oförklarlig feber. Om en bakteriell infektion identifieras eller misstänks kan antibiotika ges. Antivirala läkemedel kan användas för att behandla vissa virusinfektioner.

Kemoterapi och läkemedelsbehandling

Det finns många olika typer av läkemedel som används för att behandla myelodysplastiskt syndrom:

Hypometyleringsmedel

Läkemedlen är mindre benägna att orsaka allvarliga biverkningar och ordineras ofta på poliklinisk basis. Två kemoterapiläkemedel med låg intensitet har godkänts för behandling av MDS:

  • Azacitidin (Vidaza®);
  • Decitabin (Dacogen®).

Immunsuppressiv terapi

Denna typ av terapi använder mediciner som undertrycker vissa delar av immunsystemet. Till exempel, i vissa typer av MDS, kan lymfocyterna invadera benmärgen, vilket får den att sluta producera tillräckligt med friska blodkroppar. De viktigaste immunsuppressiva läkemedlen som används för att behandla MDS är:

  • Anti-tymocytglobulin (ATG [Thymoglobulin®]);
  • Cyklosporin (Neoral®);
  • Takrolimus (Prograf®).

Denna typ av terapi är inte lämplig för alla typer av MDS; det är mest effektivt när myelodysplastiskt syndrom har funktioner associerade med en attack av immunsystemet, såsom:

  • närvaro av HLA-DR15-protein;
  • lågt antal celler i benmärgen;
  • yngre patienter med låg risk MDS.

Immunmodulatorer

Immunmodulatorer modifierar olika delar av immunsystemet. Följande läkemedel är godkänt för behandling av låg risk MDS med 5q avlägsnande [del (5q)]:

  • Lenalidomid (Revlimid®).

Behandling med detta läkemedel kan minska behovet av röda blodkroppstransfusioner hos vissa patienter.

Högintensiv terapi

Denna typ av terapi inkluderar användning av intensiva kemoterapidroger eller stamcellstransplantationer. Högintensiv kemoterapi inkluderar läkemedel och behandlingsregimer som vanligtvis används för att behandla AML (akut myeloid leukemi).

Eftersom dessa medel tenderar att orsaka allvarligare biverkningar används de vanligtvis bara för MDS, vilket kan utvecklas till akut myeloid leukemi (högrisksjukdom). Patienter med mellanliggande MDS i kategori 2 och IPSS med hög risk kan behöva behandling med högintensiv kemoterapi. Läkemedel som används kan inkludera

  • Cytarabin (Cytosine arabinoside, Cytosar®);
  • Idarubicin;
  • Daunorubicin (Cerubidin®);
  • Mitoxantron (Novantrone®).

Kemoterapi kan ges ensamt eller i en kombination av två eller tre olika läkemedel (kombinationskemoterapi). Vid behandling med kombinationsbehandling:

  • låga doser av läkemedel kan användas;
  • patientens blodkroppsantal kan försämras. Om cellantalet försämras kommer läkaren att bedöma patientens tillstånd för att avgöra om intensiv kemoterapi kan fortsätta.

Tyrosinkinashämmare

Tyrosinkinashämmare är läkemedel som riktar sig mot onormala proteiner som orsakar okontrollerad celltillväxt. Följande läkemedel är godkänt för vuxna patienter med myelodysplastiska syndrom / myeloproliferativa neoplasmer (MDS / MPN) associerade med omorganisation av PDGFR (trombocyteriverad tillväxtfaktor) gener:

  • Imatinibmesylat (Glivec®).

Allogen stamcellstransplantation

Allogen stamcellstransplantation används ibland för att behandla patienter med MDS. På grund av den höga och ofta livshotande risken förknippad med stamcellstransplantation övervägs denna behandling dock främst för:

  • patienter under 60 år
  • patienter under 75 år som har god hälsa;
  • Patienter som antingen är mellanliggande IPSS-2, högrisk-IPSS eller har (sekundär) MDS associerad med tidigare cancerterapi;
  • patienter som har en stamcellsdonator matchad med ett humant leukocytantigen (HLA) (syskon eller orelaterad matchning).

Allogena stamcellstransplantationer kan också övervägas för utvalda patienter med låg risk MDS med svår cytopeni. Autolog transplantation med patientens egna stamceller används för vissa andra sjukdomar, men inte för myelodysplastiskt syndrom eftersom patientens egna stamceller är onormala på grund av sjukdomen.

Vaccination mot värdsjukdom. En allvarlig risk för allogen stamcellstransplantation är transplantat mot värdsjukdom, som utvecklas när donatorns immunceller attackerar din normala vävnad. Biverkningar av denna sjukdom kan variera från mindre till livshotande.

Allogen stamcellstransplantation med låg intensitet

Patienter som inte kan tolerera allogen transplantation med högintensiv kemoterapi kan vara berättigade till en stamcellstransplantation med låg intensitet (ibland kallad icke-myeloablativ transplantation).

Med denna typ av transplantation får patienter lägre doser av kemoterapidroger och / eller strålning. De får immunsuppressiva medel för att förhindra avstötning av transplantationen (donatorceller) så att donatorns immunceller kan attackera cancercellerna. Denna attack kallas TPL-effekten (Graft-Against Leukemia)..

Forskning undersöker användningen av denna typ av transplantat hos äldre vuxna med återfall och / eller eldfast sjukdom. Stamcellstransplantation med låg intensitet används vanligtvis hos patienter över 55-60 år.

Vaccinbehandling

För närvarande pågår kliniska prövningar för att bestämma effektiviteten av vaccinet mot myelodysplastiskt syndrom vid behandling av högrisk MDS-patienter. Vaccinet är tillverkat av proteinblock som kallas "peptider" som kan hjälpa kroppen att skapa ett effektivt immunsvar mot MDS-celler.

Uppföljning av patienter efter behandling

Du måste besöka dina läkare regelbundet. Läkaren kommer att bedöma patientens tillstånd, antalet blodkroppar och eventuellt benmärgs tillstånd.

Vissa tester kan behöva upprepas för att se om patienten har nytta av behandlingen och bör fortsätta.

Det rekommenderas att få vissa vaccinationer, inklusive influensa och pneumokock lunginflammation skott. Det finns två typer av pneumokockvacciner för vuxna: pneumokockpolysackaridvaccin (PPSV23) och pneumokockkonjugatvaccin (PCV13). Immuniseringar med levande organismer eller höga virusbelastningar som vaccin mot herpes eller bältros bör inte ges. Läkare kan ge dig mer information.